Giáo trình Dược lý II
GIỚI THIỆU HỌC PHẦN
DƯỢC LÝ II
Đối tượng: Cao đẳng Dược
- Mã số học phần:
- Số tín chỉ:
DLY322
3 (2/1)
- Phân bố thời gian:
- Lên lớp :
+ Lý thuyết:
- Hướng dẫn và thảo luận nhóm: 22 tiết
60 tiết
30 tiết (2 tiết / tuần)
- Seminar:
- Tự học:
+ Thực hành:
- Tự học:
08 tiết
60 giờ
30 tiết
15 giờ
MỤC TIÊU HỌC PHẦN
1. Phân loại và kể tên được các thuốc trong nhóm (thuốc tác dụng trên hệ tim
mạch, thuốc lợi tiểu, thuốc tác dụng trên hệ hô hấp, thuốc tác dụng trên hệ tiêu hóa,
Hormon và các thuốc kháng Hormon, các thuốc hóa trị liệu)
2. Phân tích và so sánh được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong
muốn (ADR), chỉ định, chống chỉ định, cách dùng, liều dùng của một số thuốc thông
thường.
3. Nhận diện được các thuốc thông dụng về tên biệt dược, tên quốc tế, nồng độ,
hàm lượng, quy cách đóng gói, dạng bào chế
4. Hướng dẫn sử dụng được các thuốc thông dụng đảm bảo an toàn, hiệu quả,
hợp lý, kinh tế.
5. Rèn luyện được kỹ năng đọc, nghiên cứu tài liệu, thuyết trình, phân tích vấn
đề và kỹ năng làm việc nhóm
6. Trung thực, khách quan, có tinh thần học tập vươn lên;
7. Thận trọng, tỷ mỉ, chính xác trong quá trình nhận thức và hướng dẫn sử
dụng thuốc cho người bệnh
NỘI DUNG HỌC PHẦN
Trang
STT
Nội dung
PHẦN LÝ THUYẾT
Chương 1 Thuốc tác động trên tim mạch
- Thuốc điều trị suy tim.
3
3
- Thuốc điều trị loạn nhịp tim.
14
- Thuốc chống cơn đau thắt ngực.
- Thuốc điều trị nhồi máu cơ tim.
- Thuốc điều trị tăng huyết áp.
26
38
44
65
75
Chương 2 Thuốc lợi tiểu
Chương 3 Thuốc chống dị ứng
1
Chương 4 Thuốc tác dụng trên hệ hô hấp
Chương 5 Thuốc tác dụng trên hệ tiêu hoá
83
101
Chương 6 Hormon và các thuốc kháng Hormon
Chương 7 Hóa trị liệu
119
154
PHẦN THỰC HÀNH
1
2
Thuốc tác dụng trên tim mạch
Thuốc lợi tiểu
195
211
3
Thuốc tác dụng trên hệ hô hấp
219
4
5
Thuốc tác dụng trên hệ tiêu hoá
Hormon và các thuốc kháng Hormon
225
235
6
Hóa trị liệu
246
258
Tổng số
2
Chương 1
THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ TIM MẠCH
BÀI 1
THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
MỤC TIÊU
1. Phân loại được các nhóm thuốc điều trị suy tim
2. Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ
định, chống chỉ định, tương tác, liều dùng và một số chế phẩm của các glycosid trợ tim
được đề cập đến trong bài.
3. Phân tích được đặc điểm dược động học có liên quan đến cách sử dụng
thuốc glycosid trợ tim.
4. Trình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định giữa hai
nhóm thuốc trợ tim loại glycosid và thuốc làm tăng AMPv.
I. ĐẠI CƯƠNG
1.Khái niệm
Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu
cầu oxy cho cơ thể trong các trạng thái sinh hoạt của người bệnh.
2. Các loại suy tim
Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau dựa vào:
Cung lượng tim
- Suy tim cung lượng thấp: hoạt động của tim bị suy giảm nên mặc dù nhu cầu
chuyển hóa của cơ thể bình thường, tim vẫn không đáp ứng được, ví dụ như suy tim do
các bệnh của cơ tim, van tim, nhịp tim, suy tim do tăng huyết áp…
- Suy tim cung lượng cao: hoạt động của tim có thể bình thường nhưng do nhu
cầu chuyển hóa của cơ thể tăng nên dù có tăng lưu lượng tim thì tim cũng không đáp
ứng được, ví dụ như suy tim do cường tuyến giáp, suy tim do thiếu máu nặng, thiếu
Vitamin B1…
Vị trí
- Suy tim trái: khi tim bên trái bị suy thì việc bơm máu từ thất trái vào tuần hoàn
ngoại vi giảm, máu ứ lại tâm thất trái dẫn đến ứ ngược trở lại ở tâm nhĩ trái và ứ ở
phổi, gây phù phổi. Nguyên nhân hay gặp nhất của suy tim trái là do tăng huyết áp
động mạch.
- Suy tim phải: Khi tim bên phải bị suy, tâm thất phải không thể bơm máu vào
phổi nên máu lưu lại ở thất phải và trở lại tĩnh mạch ngoại vi gây phù toàn thân.
Nguyên nhân thường gặp của suy tim phải là do bệnh tâm - phế mạn tính.
- Suy tim toàn bộ: suy tim trái hoặc phải rồi cũng sẽ dẫn đến suy tim toàn bộ nếu
không được phát hiện và chữa trị kịp thời.
Tiến triển
- Suy tim cấp tính
- Suy tim mạn tính
3
3. Cơ chế bệnh sinh của suy tim
Một trong những thông số biểu hiện hoạt động của tim là cung lượng tim. Cung
lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố là tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp và tần số của tim:
Sức co bóp cơ tim
Cung lượng tim
Tiền gánh
Hậu gánh
Tần số tim
- Khi hoạt động của tim bị giảm, cung lượng tim bị giảm theo, khi đó cơ thể sẽ
phản ứng lại bằng cơ chế bù trừ như:
+ Tại tim: hệ thần kinh giao cảm tại tim được kích thích, gây tăng sức co bóp cơ
tim, tăng tần số tim, giãn tâm thất, phì đại tâm thất nhằm làm tăng cung lượng tim.
+ Các hệ thống ngoài tim: tăng hoạt tính của hệ giao cảm ngoại biên, hệ Renin -
Angiotensin - Aldosteron (RAA), tăng giải phóng arginin - vasopressin, để cố duy trì
cung lượng tim này.
Khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá, tim sẽ suy với nhiều hậu quả
- Các thuốc điều trị suy tim là những thuốc làm tăng cung lượng tim bằng cách
tác động vào các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim ở trên. Cụ thể:
+ Tăng sức co bóp cơ tim: các chế phẩm của digitalis
+ Giảm tiền gánh và hậu gánh: thuốc giãn mạch
+ Giảm ứ muối, ứ nước: thuốc lợi niệu (trình bày ở Chương 2)
+ Giảm hậu gánh và giảm ứ muối, ứ nước: thuốc ức chế enzym chuyển dạng
angiotesin (Angiotensin Converting Enzym - ACE).
II. THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
1. Glycosid trợ tim
1.1. Đặc điểm chung
Các glycosid trợ tim đều có nguồn gốc từ thực vật: Dương địa hoàng, sừng dê,
hành biển, thông thiên, trúc đào…
Cấu trúc của các glycosid trợ tim
gồm 2 phần chính:
- Aglycon (genin): có tác dụng chủ
yếu trên tim. Tất cả các phần genin của
glycosid trợ tim giống nhau ở chỗ đều
chứa nhân steroid (10,13 - dimethyl
cyclopentanoperhydrophenantren) mang
vòng lacton 5 cạnh hoặc 6 cạnh không
bão hòa. Phần khác nhau là ở số lượng
nhóm - OH có mặt trong aglycon của mỗi
glycosid trợ tim. Số lượng nhóm - OH này quyết định tính hòa tan trong lipid, do đó
ảnh hưởng tới dược động học của thuốc.
- Phần đường (glucose, rhamnose, galactose…) không có tác dụng trực tiếp trên
tim.
1.2. Glycosid trợ tim loại digitalis
Gồm: digitoxin (digitalin), digoxin …..
4
Nguồn gốc
Các glycosid trợ tim trên được chiết xuất từ cây Dương địa hoàng (Digitalis
purpurea, D.lanata Ehrh., họ Scrophulariaceae)
Dược động học
- Hấp thu: các glycosid có sự hấp thu khác nhau qua đường tiêu hóa tuỳ thuộc
tính tan trong lipid của thuốc: digitoxin tan nhiều trong lipid (do trong cấu trúc phần
genin chỉ có 1 nhóm - OH tự do) nên hấp thu tốt qua đường uống (>90%). Thuốc được
hấp thu ngay sau khi uống và kéo dài sau 2 giờ. Digoxin tan vừa phải (do trong cấu
trúc phần genin có 2 nhóm - OH tự do) nên hấp thu kém hơn (khoảng 60-75%).
- Phân bố: thuốc gắn vào protein huyết tương (Pht) tuỳ thuộc vào mức độ tan
trong lipid của các glycosid trợ tim. Digitoxin gắn vào protein huyết tương 90%,
digoxin gắn khoảng 25-50%; song sự gắn kết này không bền vững, nên thuốc dễ giải
phóng ra dạng tự do.
Các glycosid trợ tim tập trung nhiều trong các mô: thận, tim, gan, phổi với nồng
độ cao hơn trong máu. Trong cơ tim, nồng độ digitoxin cao gấp 3 - 5 lần so với trong
máu, digoxin có thể gấp tới 25 lần. Nồng độ này càng tăng khi K+ máu giảm và ngược
lại. Các glycosid này qua được rau thai.
- Chuyển hóa: thuốc được chuyển hóa thành những chất ít hoặc không có hoạt
tính. Digitoxin chuyển hóa hoàn toàn ở gan; digoxin 5-10%. Con đường chuyển hóa
chính là thuỷ phân mất dần phần đường và giải phóng genin, hydroxyl hóa ở microsom
gan, liên hợp với acid glucuronic và sulfuric.
- Thải trừ: theo 2 đường chính:
+ Qua thận: Các glycosid này được lọc qua cầu thận, tới ống thận digitoxin được
tái hấp thu một phần. Digoxin thải trừ gần hoàn toàn. Sự thải trừ của glycosid không
phụ thuộc vào pH nước tiểu.
+ Qua mật: khi qua ruột, digitoxin và digoxin đều được tái hấp thu theo chu kỳ
ruột - gan.
Do đó, suy gan, suy thận gây tích luỹ thuốc, làm tăng độc tính của thuốc.
- Nhìn tổng quát về dược động học của glycosid loại digitalis thấy rằng đây là những
thuốc có tích luỹ trong cơ thể do:
+ Tác dụng kéo dài vì liên kết tương đối bền với những mô mà thuốc có ái lực
cao như thận, tim, gan, phổi.
+ Thuốc có chu kỳ ruột - gan nên có sự tái hấp thu thuốc.
+ Nồng độ các chất điện giải: Ca++ máu cao, K+ máu hạ làm thuốc gắn nhiều vào
cơ tim hơn.
Để hạn chế tích luỹ thuốc, nên dùng ngắt quãng (điều trị từng đợt), muốn chuyển
đổi thuốc khác phải nghỉ ít nhất từ 3 - 5 ngày.
Hơn nữa, các glycosid trợ tim là những thuốc trước đây xếp vào thuốc độc bảng
A, có chỉ số điều trị thấp nên dùng liều nhỏ, theo đường uống. Ngày nay, trong điều trị
người ta thường bắt đầu bằng liều thấp (tương đương với liều duy trì) để hạn chế độc
tính của thuốc. Nồng độ glycosid trong huyết tương 1,8 - 2g/lít được coi là nồng độ
có hiệu lực điều trị. Nếu quá có thể gây ngộ độc (xem Bảng 1.1).
Đặc điểm
Digitoxin
1
Digoxin
2
Số - OH gắn vào genin
Mức độ tan trong lipid
Hấp thu qua đường tiêu hóa
Gắn vào protein huyết tương
Nồng độ đỉnh trong huyết tương
Chuyển hóa ở gan
+++
>90%
90%
1-2h
> 90%
+
60-75%
50%
90 phút
10%
5
Tái hấp thu ở ruột
Tái hấp thu ở thận
++
++
+
+
Thải trừ qua nước tiểu
Thải trừ qua phân
70%
30%
85%
15%
Tỉ lệ mất hoạt tính trong ngày
Thời gian tác dụng
Thời gian bán thải
7%
18-20%
12-24h
36-48h
1 tuần
2-3 ngày
110h
2-4 tuần
Lưu lại trong cơ thể
Bảng 1.1. Một số thông số dược động học của digitoxin và digoxin
Tác dụng và cơ chế
- Trên tim: đây là tác dụng chủ yếu. Các glycosid trợ tim làm tim đập mạnh,
chậm và đều. Cụ thể: thuốc làm tâm thu mạnh và ngắn, tâm trương dài ra, nhịp tim
chậm lại nên tim được nghỉ nhiều hơn, cung lượng tim tăng và nhu cầu oxy của cơ tim
giảm, do đó cải thiện được tình trạng suy tim.
- Các tác dụng khác:
+ Trên thận: thuốc ức chế Na+ - K+ ATPase ở màng tế bào ống thận, tăng thải
muối, nước gây lợi tiểu và do thuốc làm tăng cung lượng tim nên máu qua thận tăng,
tăng sức lọc cầu thận cũng gây lợi niệu.
+ Trên cơ trơn: liều cao tăng co bóp cơ trơn dạ dày, ruột nên có thể gây nôn, đi
lỏng. Co thắt khí, phế quản, tử cung (có thể gây sẩy thai).
+ Trên thần kinh trung ương: kích thích trung tâm nôn ở sàn não thất IV.
Chỉ định
- Suy tim cung lượng thấp
- Loạn nhịp tim: rung nhĩ, cuồng động nhĩ.
Tác dụng không mong muốn
- Thuốc có thể gây rối loạn nhịp tim: nhịp tim chậm thêm, blốc xoang nhĩ, blốc
nhĩ - thất, nặng có thể gây xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim. Biến đổi trên điện tâm đồ:
PQ kéo dài, QT ngắn lại, ST hạ thấp và chếch, xuất hiện ngoại tâm thu.
- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy
- Có thể gặp: rối loạn thị giác, rối loạn thần kinh trung ương (ảo giác, lẫn, mất
định hướng).
Chống chỉ định
- Nhịp tim chậm dưới 70 lần/phút
- Rối loạn nhịp tim thất: nhịp nhanh nhất, rung thất; blốc nhĩ - thất độ 2,3; ngoại
tâm thu thất.
- Viêm cơ tim cấp do bạch cầu, thương hàn ...
- Thận trọng trong trường hợp Ca++ máu cao, K+ máu thấp
Tương tác thuốc
- Các thuốc làm tăng tác dụng và tăng độc tính của digitoxin và digoxin:
+ Các thuốc làm tăng nồng độ digitoxin và digoxin trong huyết tương:
Do làm giảm độ thanh thải: verapamil, diltiazem, amiodaron, đặc biệt là quinidin.
Do kìm hãm cytocrom P450 tại gan như: erythromycin, tetracyclin.
+ Các thuốc làm giảm K+ máu: thuốc lợi tiểu giảm K+ máu, glucocorticoid,
insulin…
+ Các thuốc làm tăng loạn nhịp tim: thuốc kích thích - adrenergic,
succinylcholin.
6
- Các thuốc làm giảm hấp thu digitoxin và digoxin: cholestyramin, neomycin,
kaolin-pectin, antacid, sulfasalazin…
Chế phẩm và liều dùng
Chế phẩm:
- Digitoxin: viên nén 0,05; 0,1; 0,15; 0,2mg. Ống 0,1mg/mL
- Digoxin (Lanoxin): viên nén 0,125; 0,25; 0,5mg. Viên nang 0,05; 0,1; 0,2mg.
Cồn thuốc 0,05mg/mL; ống 1mL chứa 0,1; 0,25; 0,5mg.
- Digitalin: viên nén 0,1mg, cồn thuốc 1/1000: 1 giọt chứa 1mg digitalin.
Liều dùng: Liều tấn công: digitoxin 1,5 - 2g/kg/ngày. Digoxin 3 - 5g/kg/ngày.
Liều duy trì: 0,125 - 0,375mg/ngày
1.3. Các glycosid trợ tim loại strophantus
Gồm G. strophantin (uabain) và K.strophantin
Nguồn gốc
G.strophantin được chiết từ hạt cây Strophantus gratus.
K.strophantin được chiết từ hạt cây Strophantus kombe, họ Apocynaceae
Dược động học
Do trong phần genin của các glycosid trợ tim này có 5 nhóm - OH nên thuốc hầu
như không tan trong lipid, không hấp thu qua đường tiêu hóa. Trong máu không liên
kết với protein huyết tương và không có chu kỳ ruột - gan nên không tích luỹ. Thuốc
xuất hiện tác dụng nhanh 5 - 10 phút sau tiêm tĩnh mạch. Tác dụng mạnh nhất khoảng
1 giờ sau tiêm. Không chuyển hóa ở gan. Thải trừ nhanh qua thận dưới dạng còn hoạt
tính và không tái hấp thu, thời gian bán thải khoảng 6 giờ.
Tác dụng
- Làm tim co bóp mạnh và đều theo cơ chế tương tự glycosid trợ tim loại
digitalis. Thuốc ít tác dụng trên dẫn truyền nội tại cơ tim nên có thể dùng khi nhịp tim
chậm.
- Thuốc còn có tác dụng lợi niệu.
Chỉ định
- Thay thế các glycosid trợ tim loại digitalis khi bệnh nhân không chịu thuốc
hoặc kém hiệu quả.
- Cấp cưú suy tim cấp vì thuốc tác dụng nhanh
Tác dụng không mong muốn
Nôn, tiêu chảy, rung thất
Chế phẩm và liều dùng
Uabain ống 0,25mg/mL, tiêm tĩnh mạch 1-4 ống/ngày
K.Strophantin dung dịch 0,05% tiêm tĩnh mạch. Tối đa 0,5mg/lần, 1mg/24h
2. Thuốc làm tăng co bóp cơ tim do tăng AMPv
2.1. Tác dụng chung
Các thuốc làm tăng biên độ co bóp cơ tim và rút ngắn thời gian co bóp nên có tác
dụng tốt trong điều trị sốc, nhưng không cải thiện được tình trạng suy tim như glycosid
trợ tim vì glycosid trợ tim cũng làm tăng biên độ co bóp cơ tim, nhưng tốc độ co bóp
tăng vừa phải, thời gian co bóp kéo dài do vậy cải thiện được tình trạng suy tim.
2.2. Cơ chế tác dụng chung
Các thuốc này làm tăng AMPv ở màng tế bào cơ tim, do vậy hoạt hóa
proteinkinase phụ thuộc AMPv, khi các proteinkinase được hoạt hóa, nó sẽ giúp cho
quá trình phosphoryl hóa kênh Ca++ mạnh hơn dẫn tới Ca++ vào trong tế bào làm tăng
co bóp cơ tim.
ATP
Isoprenalin
Dopamin
Dobutamin
(+)
Adenylcyclase
(AC)
Cường
7
Các proteinkinase
3', 5' - AMP
Xanthin
Amiodaron
(-)
Phosphodiesterase
Theo sơ đồ trên các thuốc làm tăng AMPv bằng cách:
- Hoạt hóa enzym adenylcyclase (AC) để tăng tổng hợp AMPv: Các thuốc cường
- adrenergic, như isoprenalin, dobutamin, dopamin.
- Ức chế phossphodiesterase - enzym giáng hóa AMPv: xanthin, amrinon…
2.3. Các thuốc cường - adrenergic
2.3.1. Isoproterenol(d, l - [3, 4dihydroxyphenyl]--isopropylaminoethanol)
Tác dụng
Thuốc kích thích không chọn lọc trên - adrenergic
- Cường 1 - adrenergic: làm tim đập nhanh, mạnh, tăng tính dẫn truyền và tính
chịu kích thích, lưu lượng tim tăng, huyết áp tối đa tăng, tăng nhu cầu oxy.
- Cường 2 - adrenergic: giãn mạch, giảm sức cản ngoại biên nên giảm hậu gánh.
Do vậy huyết áp tối thiểu giảm. Thuốc có tác dụng giãn phế quản.
Do lưu lượng của tim tăng và giãn mạch nên các vùng tạng chịu ảnh hưởng của
sốc được tưới máu, nên được dùng điều trị tốt trong suy tim do sốc.
- Làm tăng glucose máu, tăng huỷ lipid, do đó sinh năng lượng
Chỉ định
- Suy tim do sốc
- Sốc có hạ huyết áp
- Ngừng tim: kết hợp với xoa bóp tim ngoài lồng ngực, máy kích thích tạo nhịp
tim.
- Blốc nhĩ thất, hen phế quản
Tác dụng không mong muốn
Hạ huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim
Chống chỉ định
Không dùng cùng thuốc mê như fluothan, cyclopropan để hạn chế tăng độc tính
trên tim, mạch và huyết áp.
Chế phẩm và liều dùng
- Isuprel (isoprenalin hydroclorid): ống 0,2mg/1mL
- Aleudrin (isoprenalin sulfat): ống 0,2mg/1mL.
Truyền tĩnh mạch 2- 6 ống trong 250 - 500ml glucose 5%. Ngừng tim: tiêm 2
ống vào tim.
2.3.2. Dobutamin
Tác dụng
Chọn lọc trên 1 - adrenergic
- Trên tim: tăng co bóp cơ tim, tăng lưu lượng tim, tăng nhịp tim vừa phải, do
vậy làm tăng ít nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim.
8
- Mạch: làm giảm nhẹ sức cản ngoại vi và giãn hệ động mạch phổi nên giảm hậu
gánh.
Chỉ định
- Suy tim cấp và mãn tính. Dùng từng đợt dobutamin 2 - 4 ngày. Nếu dùng kéo
dài phải theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn, không nên vượt quá liều
10g/kg/phút.
- Sốc tim (sau mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể).
Tác dụng không mong muốn
Dị ứng, nhức đầu, khó thở, buồn nôn, đau ngực, hồi hộp, có thể có nhịp tim
nhanh, ngoại tâm thu thất, huyết áp tăng…
Chống chỉ định
Mẫn cảm với thuốc
Thận trọng trong rung nhĩ, cuồng nhĩ.
Chế phẩm và liều dùng
Dobutrex, lọ 250mg/20mL; ống bột đông khô 250mg, pha trong dung dịch
glucose 5% hoặc NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch 2-10g/kg/phút, tuỳ tình trạng bệnh,
không pha thuốc trong dung dịch kiềm.
2.3.3. Dopamin
Tác dụng
Do chuyển hóa và thải trừ nhanh nên thuốc chỉ dùng theo đường truyền tĩnh
mạch. Tác dụng của thuốc tuỳ thuộc vào liều.
- Liều thấp 1-3g/kg/phút: kích thích receptor dopamin trên thận làm tăng lưu
lượng thận gây lợi niệu (do giãn mạch thận và mạch mạc treo).
- Liều 2-5g/kg/phút kích thích 1 - adrenergic của tim gây các tác dụng tương tự
như tác dụng của dobutamin.
- Liều 5-10g/kg/phút: kích thích receptor - adrenergic ngoại biên gây co mạch,
làm tăng sức cản ngoại biên và tăng áp lực phổi làm tăng cung lượng tim.
Chỉ định
Suy tim kèm hạ huyết áp
Tác dụng không mong muốn
Liều cao làm nhịp tim nhanh nhiều, buồn nôn, nôn, đau thắt ngực
Chống chỉ định
Nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất
U tế bào ưa crom
Chế phẩm và liều dùng
Ống 40mg/5mL, pha trong dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,9%. Không pha
thuốc trong dung dịch kiềm. Truyền tĩnh mạch 5-10g/kg/phút.
2.4. Các thuốc phong tỏa phosphodiesterase
Gồm: amrinon, milrinon, enoxinon
Dược động học
- Liên kết với protein huyết tương: amrinon 10-22%, milrinon 70%, enoximon
95%.
- Thời gian bán thải: amrinon khoảng 3,6 giờ, enoxinon 4,2-6,2 giờ
- Thải trừ chủ yếu qua thận, một phần dưới dạng chuyển hóa
Tác dụng
- Tăng co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim
- Giãn mạch dẫn đến giảm tiền gánh và hậu gánh.
Chỉ định
- Suy tim cấp
9
- Điều trị đợt ngắn ngày ở bệnh nhân suy tim mạn.
Tác dụng không mong muốn
- Rối loạn nhịp nhĩ hay thất
- Có thể tổn thương gan.
- Sốt, nhức đầu, rối loạn tiêu hóa, giảm vị giác và khứu giác.
- Giảm tiểu cầu (nếu dùng kéo dài)
Chống chỉ định
Mẫn cảm với thuốc
Suy thận nặng.
Các bệnh gây hẹp khít van tim
Chế phẩm và liều dùng
Amrinon (Innocor) ống 100mg. Truyền tĩnh mạch 5-10g/kg/phút
Milrinon (Cotrope) ống 10mg. Truyền tĩnh mạch 0,37-0,75g/kg/phút
Enoximon (Perfane) ống 10mg. Truyền tĩnh mạch 5-20g/kg/phút
Các thuốc trên chỉ pha với NaCl 0,9%, không pha với glucose và các thuốc khác.
Không để lạnh để tránh kết tủa.
3. Các thuốc điều trị suy tim khác
3.1. Các thuốc lợi niệu. Gồm: các thuốc lợi niệu quai, lợi niệu thiazid và lợi niện giữ
kali, có tác dụng làm giảm ứ muối và nước. (Chi tiết về các thuốc này được trình bày ở
Chương 2. Thuốc lợi niệu).
3.2. Các thuốc giãn mạch trực tiếp
Gồm hydralazin, natrinitroprussiat làm giảm hậu gánh, nitroglycerin giảm tiền
gánh. (Chi tiết về các thuốc này được trình bày ở bài thuốc chống cơn đau thắt ngực).
3.3. Các thuốc ức chế men chuyển và chẹn receptor AT1 của angiotensinII
Có tác dụng làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh, giảm sự phì đại cơ tim nên được
dùng điều trị suy tim mạn tính. (Chi tiết về các thuốc này được trình bày ở bài thuốc
điều trị tăng huyết áp).
3.4. Các thuốc chẹn -adrenergic
Những năm gần đây, đã dùng một số thuốc chẹn - adrenergic như: metoprolol,
atenolol, bisoprolol, carvedilol để điều trị suy tim. Các thuốc này cải thiện được tình
trạng suy tim mạn khi dùng liều thấp phối hợp với các thuốc kinh điển khác, như lợi
tiểu, glycosid loại digitalis, thuốc ức chế men chuyển.
Các thuốc trợ tim nên làm cho tim hoạt động tốt hơn, tăng cung lượng tim, giúp
cho cơ tim đã bị suy yếu co bóp dễ dàng hơn. Vì vậy, thường được dùng để điều trị
suy tim. (Chi tiết của các thuốc này xem thêm bài Thuốc lợi niệu và Thuốc điều trị
tăng huyết áp).
10
LƯỢNG GIÁ
I.
Điền vào chỗ trống
1. Suy tim là trạng thái ……., trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu
cầu …… cho cơ thể trong các trạng thái sinh hoạt của người bệnh.
2. Các cách phân loại suy tim:
A.
B.
C.
…………
…………..
……………
3. Phân loại suy tim theo cung lượng tim
A………………
B………………..
4. Phân loại suy tim theo vị trí
A………………
B………………..
5. Phân loại suy tim theo sự tiến triển
A………………
B………………..
6. Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố
A………
B……….
C…………
D……………
7. Các cơ chế bù trừ tại tim
A………
B……….
C…………
D……………
8. Các cơ chế bù trừ ngoài tim
A………
B……….
C…………
D……………
9. Các glycosid trợ tim tập trung nhiều trong các mô: ………….. với nồng độ cao
hơn trong máu. Trong cơ tim, nồng độ digitoxin cao gấp ……… lần so với trong máu,
digoxin có thể gấp tới ………….. lần
10. Các Glycosid trợ tim thải trừ qua 2 con đường chính là:
A…………….
B…………….
11. Kể tên các Glycosid tim
A………
B……….
C…………
D……………
12. Cấu trúc của Glycosid tim gồm 2 phần chính là
A………
B……….
11
13. Số lượng nhóm …………… trong Phần Genin quyết định tính hòa tan trong
lipid, do đó ảnh hưởng tới dược động học của thuốc.
14. Phần đường (glucose, rhamnose, galactose…) ………… tác dụng trực tiếp trên tim.
15. Các glycosid trợ tim như digitoxin (digitalin), digoxin chiết xuất từ cây……….
16. Uabanin trợ tim được chiết xuất từ cây……….
17. Các glycosid có sự hấp thu khác nhau qua đường tiêu hóa tuỳ thuộc tính tan
trong …………. của thuốc.
18. Tác dụng của các Glycosid trên các cơ quan là
A. Trên tim………………………………………………………………………….
B. Trên thận ………………………………………………………………………
C. Trên thần kinh trung ương……………………………………………………….
D. Trên cơ trơn:……………………………………………………………………..
19. Tác dụng không mong muốn của Glycosid tim là:
A. Trên tim………………………………………………………..
B. Trên tiêu hóa…………………………………………………..
C. Trên thần kinh…………………………………………
20. Chỉ định của các Glycosid tim là
A. …………….
B. ………………….
21. Chống chỉ định của các Glycosid tim là
A……………….
B……………….
C………………..
D……………….
22. Do trong phần genin của các glycosid trợ tim loại Strophanthus có
………..nhóm - OH nên thuốc hầu như không tan trong lipid, không hấp thu qua
đường tiêu hóa.
23. Trong máu các glycosid trợ tim loại Strophanthus ….. liên kết với protein huyết
tương và ………….. chu kỳ ruột - gan nên ………………….
24. Các glycosid trợ tim loại Strophanthus xuất hiện tác dụng nhanh …………. sau
tiêm tĩnh mạch. Tác dụng mạnh nhất khoảng …………. sau tiêm
25. Các glycosid trợ tim loại Strophanthus …………. chuyển hóa ở gan. Thải trừ
nhanh qua ………..dưới dạng còn hoạt tính và không tái hấp thu, thời gian bán thải
khoảng …………..giờ.
26. Chỉ định của Isoproterenollà
A……………….
B……………….
C………………..
D……………….
27. Kể tên các nhóm thuốc điều trị suy tim
A……………….
B……………….
C………………..
D……………….
E…………………
F……………….
II. Chọn ý đúng nhất
1. Các nguyên nhân gây tích lũy Glycosid tim trong cơ thể là
12
A.
Liên kết tương đối bền với những mô mà thuốc có ái lực cao; Thuốc có
chu kỳ ruột – gan; Nồng độ các chất điện giải: Ca++ máu cao, K+ máu hạ làm thuốc
gắn nhiều vào cơ tim hơn.
B.
Liên kết tương kém bền với những mô mà thuốc có ái lực cao; Thuốc có
chu kỳ ruột – gan; Nồng độ các chất điện giải: Ca++ máu cao, K+ máu cao làm thuốc
gắn nhiều vào cơ tim hơn
C.
Liên kết tương đối bền với những mô mà thuốc có ái lực cao; Thuốc có
chu kỳ ruột – gan; Nồng độ các chất điện giải: Ca++ máu hạ, K+ máu hạ làm thuốc gắn
nhiều vào cơ tim hơn
D.
Liên kết tương đối bền với những mô mà thuốc có ái lực cao; Thuốc có
chu kỳ ruột – gan; Nồng độ các chất điện giải: Ca++ máu hạ, K+ máu cao làm thuốc
gắn nhiều vào cơ tim hơn
2. Để hạn chế tích luỹ thuốc, nên dùng ngắt quãng (điều trị từng đợt), muốn
chuyển đổi thuốc khác phải nghỉ ít nhất từ
A. 3 - 5 ngày
B. 1 - 2 ngày
C. 4 - 8 ngày
D. 3 - 10 ngày
3. Nồng độ glycosid trong huyết tương bao nhiêu được coi là nồng độ có hiệu
lực điều trị
A. 1,8 – 2 g/lít
B. 3 – 4 g/lít
C. 4 – 6 g/lít
D. 6 – 8 g/lít
4. Digitoxin có thể lưu lại trong cơ thể
A. 2-7 tuần
B. 2-4 tuần
C. 1 tuần
D. 8 tuần
5. Dogoxin có thể lưu lại trong cơ thể
A. 2-7 tuần
B. 2-4 tuần
C. 1 tuần
D.8 tuần
6. Thời gian tác dụng của Digitoxin là
A. 3-4 ngày
B. 2-3 ngày
C. 12-24h
D. 3-7 ngày
III. Trả lời các câu hỏi sau:
1. Trình bày định nghĩa và phân loại suy tim
2. Phân loại được các nhóm thuốc điều trị suy tim
3. Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ
định, chống chỉ định, tương tác, liều dùng và một số chế phẩm của các glycosid trợ
tim Digoxin, Digitoxin, Uanbain
4. Phân tích được đặc điểm dược động học có liên quan đến cách sử dụng thuốc
glycosid trợ tim.
5. Trình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định giữa hai
nhóm thuốc trợ tim loại glycosid và thuốc làm tăng AMPv.
13
Bài 2
THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM
MỤC TIÊU
1. Trình bày được cơ chế gây loạn nhịp tim và cơ chế tác dụng của thuốc điều trị
loạn nhịp tim.
2. Phân loại được các nhóm thuốc điều trị loạn nhịp tim theo cơ chế tác dụng
3. Trình bày được đặc điểm tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ, chỉ định,
chống chỉ định của các thuốc điều trị loạn nhịp tim được đề cập đến trong bài.
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Khái niệm
Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim là những thuốc có tác dụng điều hòa nhịp tim khi
nhịp tim bị rối loạn (chệch khỏi nhịp tim bình thường).
2. Sinh lý hoạt động tim
2.1. Điện thế hoạt động của tim
Điện thế hoạt động của một cơ tim được thể hiện ở hình dưới đây
R
P
T
S
Q
Điện tâm đồ bình thường
1
2
mv
+30
3
0
-60
-90
4
Na+ K+ K+ Na+
Na+ K+ Ca++
Ngoài tế bào
Màng tế bào
Trong tế bào
ATPase
Vận chuyển
tích cực
Vận chuyển
thụ động
Hình 2.1. Điện tâm đồ bình thường và một điện thế hoạt động của một cơ tim
2.2. Sự lan truyền xung động điện tim
Các xung động của hoạt động tim bình thường bắt đầu từ nút xoang. Sự lan
truyền xung động phụ thuộc vào hai yếu tố: độ lớn của dòng khử cực (thường là Na+)
và đường tiếp nối giữa các tế bào. Các tế bào cơ tim dài và mỏng, luôn luôn cặp đôi
với nhau qua khe protein tiếp nối dọc đặc hiệu. Trái lại, các khe tiếp nối ngang lại thưa
hơn nên các xung động lan truyền dọc tế bào cơ tim nhanh hơn lan truyền ngang 2-3
lần và dập tắt các lan truyền ngang. Sự dẫn truyền phụ theo hướng hay dẫn truyền dị
hướng không bị dập tắt có thể là yếu tố sinh một số loạn nhịp.
14
Điện tâm đồ gồm các sóng:
- PP: nhịp tim (tính tự động của nút xoang)
- PR: thời gian dẫn truyền nhĩ - thất
- QRS: thời gian dẫn truyền trong thất
- QT: độ dài điện thế hoạt động tâm thất
- T: sự tái cực thất
3. Cơ chế gây rối loạn nhịp tim
Có hai yếu tố chính sinh rối loạn nhịp tim: rối loạn tạo xung động và rối loạn
dẫn truyền xung động. Đôi khi rối loạn do phối hợp cả hai yếu tố trên.
3.1. Rối loạn tạo xung động
- Rối loạn tính tự động ở nút xoang và các cấu trúc sát dưới nút xoang gây loạn
nhịp chậm, nhịp xoang nhanh, ngoại tâm thu, nhịp đôi, nhịp ba…
Các thuốc hoặc các yếu tố như nhiễm độc các glycosid trợ tim loại digitalis,
catecholamin, atropin, thuốc lợi niệu giảm K+ máu, thiếu máu tại chỗ hay gây rối loạn
nhịp tim kiểu này.
- Theo Prinzmetal (1955), có thể còn do những ổ tự động dẫn nhịp bất thường
phóng ra các xung động với tốc độ khác nhau gây nên những rối loạn nhịp tim như:
cuồng động nhĩ, rung thớ nhĩ, rung thất.
3.2. Rối loạn dẫn truyền
- Hiện tượng tái nhập "re-entry": do bị tắc nghẽn một chiều dẫn truyền của một
hoặc nhiều vùng cơ tim làm cho các xung động sau khi phát ra lại trở lại điểm xuất
phát để gây xung động mới
- Hiện tượng nghẽn dẫn truyền hay "blốc nhĩ thất" do sự có mặt của tổ chức trước
sóng kích thích nên dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất bị tắc nghẽn một
phần hoặc toàn bộ.
4. Cơ chế tác dụng chung của thuốc
Thuốc chỉ điều trị triệu chứng, ngăn ngừa hoặc ngắt cơn rối loạn nhịp tim do bất
kỳ nguyên nhân nào bằng cách:
- Làm giảm tính tự động của tim
- Hoặc tăng tính tự động (giảm độ dốc của pha 4), rút ngắn thời gian trơ
- Làm giảm tính dẫn truyền: chống lại hiện tượng tái nhập, ức chế trực tiếp trên
cơ tim.
5. Phân loại các loại thuốc
5.1. Theo tác dụng điều trị
- Thuốc có tác dụng trên rối loạn nhịp nhĩ: quinidin, amiodaron, thuốc ức chế -
adrenergic, verapamil.
- Thuốc có tác dụng trên rối loạn nhịp thất: procainamid, lidocain, aimalin…
- Thuốc có tác dụng trên rối loạn nhịp chậm: atropin
5.2. Theo cơ chế tác dụng
Tác dụng
Trên pha 0 Dẫn truyền
Nhóm
Thuốc
Tái cực
Kéo dài
Rút ngắn
I. Chẹn kênh Na+
(và cả kênh K+):
IA
Làm giảm
Làm chậm
-Quinidin,
procainamid,
disopyramin
-Lidocain,
mexiletin,
phenytoin
(++)
(++)
IB
Làm giảm
Làm chậm
(0 đến +)
(+)
15
IC
Làm giảm Làm chậm rõ
Ít ảnh hưởng
-Eucainid,
flecainid,
(+++)
(+++, +++)
propafenon,
indecainid
-Propranolol,
acebutolol,
esmolol
- Amiodaron,
bretylium,
sotalol
Làm giảm
Làm chậm
Kéo dài
Kéo dài
II. Chẹn -
(++)
(++)
adrenergic
Làm chậm
III. Ức chế kênh
K+ ra
(+)
Làm chậm
(++, ++++)
- Verapamil,
diltiazem
IV. Chẹn kênh
Kéo dài
Ca++
Bảng 2.1. Bảng phân loại của Arnsorf và Wassertrom - 1986
II. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM
1. Các thuốc nhóm IA
Gồm: quinidin, procainamid, disopyramid
1.1. Quinidin
Là đồng phân cùa quinin, chiết từ vỏ cây Canh kina - họ Rubiaceae
Tác dụng và cơ chế
- Tại tim: tác dụng trực tiếp, mạnh trên tế bào cơ tim
Tăng thời gian tái cực, giảm tính kích thích, tăng thời gian trơ. Giảm tốc độ dẫn
truyền. Làm giảm tính tự động do chủ yếu làm chậm kênh Na+. Liều cao làm giảm co
bóp nên giảm cung lượng tim, giãn mạch ngoại biên và hạ huyết áp.
Đối với loạn nhịp do "tái nhập": thuốc làm tăng tính trơ, giảm dẫn truyền nên
biến nghẽn một nhánh thành nghẽn hai nhánh và như vậy làm mất hiện tương "tái
nhập".
- Các tác dụng khác
Trên tiêu hóa: kích thích tiêu hóa, tăng nhu động ruột
Trên thần kinh thực vật: kháng muscarinic nên làm tăng nhịp xoang, tăng dẫn
truyền nhĩ - thất do đó nhịp tim nhanh nhưng hạ huyết áp do kháng - adrenergic gây
giãn mạch.
Diệt ký sinh trùng sốt rét
Hạ sốt, giảm đau
Co thắt cơ trơn tử cung
Gây tê tại chỗ nhẹ
Chỉ định
- Tốt nhất trong rung nhĩ, cuồng động nhĩ
- Nhịp nhĩ nhanh
- Rối loạn nhịp khi xuất hiện ổ tạo nhịp tự phát
Tác dụng không mong muốn
- Trên tim: liều cao có thể gây:
+ Trụy mạch
+ Huyết khối do máu cục ra khỏi thành nhĩ đi vào tuần hoàn
- Xuất hiện rối loạn nhịp tim mới: phân li nhĩ thất, nghẽn nhánh, ngoại tâm thu,
nhịp xoang nhanh, ngừng tim, ngất xỉu.
- Ngoài tim:
+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy
+ Liều cao gây ù tai, giảm thính giác, rối loạn thị giác, nhức đầu, lẫn, mê sảng,
rối loạn tâm thần.
16
+ Dị ứng (ít gặp): sốt, giảm tiểu cầu, viêm gan
Chống chỉ định
- Mẫn cảm với thuốc
- Nhĩ thất phân ly hoàn toàn
- Loạn nhịp thất mà trên điện tâm đồ có khoảng QT kéo dài rõ rệt, trường hợp
xoắn đỉnh.
Chế phẩm và liều dùng
Chế phẩm:
- Quinidin sulfat hoặc dihydroquinidin hydroclorid viên nén 0,2-0,3g; viên nang
0,3g (Quinaglute, Extentab); viên nén tác dụng kéo dài (Quinidex) 0,3g; ống tiêm 1mL
có 0,2g, 0,5g.
- Dihydroquinidin gluconat: viên nén tác dụng kéo dài (Duraquin) 324-330mg;
ống 3mL có 0,3g; ống 1mL có 80mg.
- Quinidin galacturonat: viên nén 275mg
Liều dùng:
Viên quinidin sulfat, dihydroquinidin hydroclorid đều tương đương với 165mg
quinidin base.
Ngày thứ nhất: uống 1 viên x 2 lần
Ngày thứ hai uống 1 viên x 4 lần
Ngày thứ 3 uống 1 viên x 5 lần
Có thể dùng tiếp tục 7 ngày, mỗi ngày 5 viên hoặc dùng liều duy trì 1-2
viên/ngày trong một tháng.
Tiêm bắp: liều trung bình 160-300mg/lần x 1 - 2 lần/ngày
Các loại thuốc có tác dụng kéo dài dùng điều trị củng cố 2-4 viên/ngày, chia 2 lần
1.2. Procainamid
Tác dụng và cơ chế
Trên tim: Tương tự như quinidin.
Chỉ định
Tương tự quinidin: chỉ định tốt trong ngoại tâm thu, rung thất (dùng sau sốc điện
để củng cố và ngăn ngừa cơn tiếp theo)
Tác dụng không mong muốn
- Trên tim: Tương tự như quinidin
- Ngoài tim:
+ Rối loạn tiêu hóa: ít gặp hơn quinidin
+ Dị ứng (hay gặp hơn): sốt, giảm bạch cầu hạt, hội chứng tương tự như lupus
ban đỏ (mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, sốt, viêm màng ngoài tim).
+ Viêm gan
+ Rối loạn tâm thần, ảo giác.
Chống chỉ định
- Dị ứng với thuốc
- Nhược cơ
- Blốc nhĩ thất độ 2-3, trên điện tâm đồ có QT kéo dài
- Loạn nhịp tim có kèm phù phổi cấp và suy tim nặng.
- Thận trọng với những người có tiền sử với bệnh lupus.
- Theo dõi nồng độ huyết tương của procainamid và chất chuyển hóa vì thuốc
tích luỹ ở những người suy thận nên dễ làm tăng tính độc của thuốc.
Chế phẩm và liều dùng
Pronestyl, Procan, viên nén và nang 250, 375, 500mg; viên tác dụng kéo dài 250,
500, 750, 1000mg. Ống 10ml chứa 100, 500mg.
17
Uống: tổng liều 50mg/kg, chia liều uống cách 3 giờ/ lần
Tiêm bắp: 0,5-1g/lần cách 4-6 giờ/lần
Truyền tĩnh mạch: 25-50mg/phút. Tổng liều 0,2-1g. Trong cấp cứu 0,1g/phút.
Tổng liều không quá 1g. Theo dõi bắt buộc bằng huyết áp và điện tâm đồ.
1.3. Disopyramid
Tác dụng
Tương tự quinidin.
Chỉ định
Thay thế cho quinidin, procainamid trong rối loạn nhịp nhất khi hai thuốc trên
không hiệu quả hoặc không dung nạp thuốc.
Tác dụng không mong muốn
- Trên tim: cũng tương tự như quinidin. Disopyramid gây các tác dụng không
mong muốn về huyết động rõ hơn và gây rối loạn chức năng tâm thất nhiều hơn các
thuốc chống rối loạn nhịp tim khác.
- Ngoài tim: tác dụng giống atropin, như khô miệng, táo bón, bí tiểu tiện ở người
phì đại tiền liệt tuyến.
- Rối loạn thị giác, làm nặng thêm bệnh tăng nhãn áp có trước
Chống chỉ định
- Suy gan, thận
- Nhược cơ
- Rối loạn tiểu tiện
Chế phẩm và liều dùng
Disopyramid (Rythmodan, Norpace): viên nang 0,10g - 0,15g; ống 5mL chứa
50mg.
Uống: 1 viên/lần, cách 6 giờ. Tiêm tĩnh mạch: 1,5mg/kg
2. Các thuốc nhóm IB
Gồm: lidocain, phenytoin, tocainid và mexiletin
2.1. Lidocain
Tác dụng và cơ chế
- Lidocain có tác dụng gây tê, thường dùng làm thuốc tê. Từ năm 1950 được áp
dụng để điều trị và dự phòng rối loạn nhịp tim do thuốc có tác dụng "ổn định màng",
ức chế kênh Na+ ở điện thế hoạt động của tế bào cơ tim.
- Thuốc tác dụng trên những mô bị thiếu máu rất rõ, ít tác dụng trên những mô
bình thường, ít tác dụng trên rối loạn nhịp tim.
- Làm giảm tính tự động, kéo dài thời gian khử cực tự phát ở kỳ tâm trương, rút
ngắn thời gian trơ và thời gian tái cực của các tế bào cơ tim, cho nên tạo điều kiện cho
cơ tim hồi phục.
- Không tác dụng đến hệ nội tại của tim
- Ít làm thay đổi huyết động và điện tâm đồ, gây giãn mạch, hạ huyết áp, nhất là
khi tiêm tĩnh mạch nhanh.
Chỉ định
- Rối loạn nhịp tim do nhiễm độc các glycosid trợ tim loại digitalis là chỉ định tốt
nhất.
- Rối loạn nhịp tâm thất (do gây mê, huyết khối cơ tim), ngoại tâm thu thất.
- Gây tê tại chỗ
Tác dụng không mong muốn
- Rối loạn thần kinh trung ương: bồn chồn, run, lú lẫn, co giật, ù tai.
- Rối loạn thị giác
- Dị ứng: ban đỏ, có thể gây sốc
18
- Suy tim mạch, có thể tụt huyết áp do ức chế co bóp cơ tim ở bệnh nhân suy tim
Chống chỉ định
-Dị ứng thuốc tê loại có cấu trúc amid
- Rối loạn chức năng gan
- Suy tim độ 2, 3
- Người cao tuổi (trên 70 tuổi)
- Động kinh do lidocain
Chế phẩm và liều dùng
Lidocain: ống 1mL chứa 10mg, 20mg
Tiêm tĩnh mạch: 1-2mg/kg. Truyền tĩnh mạch: 2mg/phút. Tổng liều: 1-2g/24h.
2.2. Phenytoin
Là thuốc điều trị động kinh, tới năm 1950 bắt đầu dùng trong điều trị loạn nhịp tim
Tác dụng và cơ chế: tương tự lidocain
Chỉ định
Tốt nhất cho rối loạn nhịp tim do glycosid trợ tim loại digitalis.
Các rối loạn nhịp tim khác, như rối loạn nhịp thất, ngoại tâm thu thất… sẽ có
hiệu quả kém hơn.
Chế phẩm và liều dùng
- Dihydan, viên 0,1g diphenylhydantoi natri
- Dilantin, ống 250mg bột; khi dùng pha trong 5mL muối đẳng trương. Uống 0,1-
0,2g/lần, cách 6 giờ. Tiêm tĩnh mạch 10mg/kg.
2.3. Tocainid (Tonocard) và mexiletin (Mexitin)
Tác dụng và độc tính tương tự lidocain. Tocainid gây giảm bạch cầu hạt và xơ
phổi nên ít dùng.
3. Các thuốc nhóm IC
Gồm: flecainid, propafenon, moricizin
Tác dụng và cơ chế
- Là các thuốc mới, ức chế kênh Na+ mạnh nên ức chế pha 0 ở hiệu điện thế hoạt
động của tế bào tim mạch và làm giảm dẫn truyền mạnh nhất trong nhóm I, ít ảnh
hưởng tới sự tái cực của tế bào. Thuốc không kháng muscarinic.
- Các thuốc trong nhóm có hiệu quả với rối loạn nhịp nhĩ và thất, song chỉ dùng
trong rối loạn nhịp thất nặng, vì trên những bệnh nhân rối loạn nhịp thất nhanh đã sẵn
có từ trước dễ có khuynh hướng trở thành cuồng động thất không đoán trước được nên
có thể gây đột tử.
Tác dụng không mong muốn
- Rối loạn thần kinh trung ương: chóng mặt, nhức đầu, mệt mỏi, hồi hộp
- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, miệng có vị kim loại, táo bón (propafenon).
- Sự tăng K+ máu làm tăng độc tính của thuốc đối với tim
Chỉ định
Là thuốc lựa chọn cuối cùng cho chống rối loạn nhịp tim khó điều trị
Dùng thuốc nhóm này phải thận trọng, theo dõi điện tâm đồ vì thuốc có thể làm
rối loạn nhịp tim nặng thêm do tạo các rối loạn nhịp tim mới, nhất là trên những người
bị suy tim sung huyết, bệnh mạch vành với tâm thất trái suy, bất thường về dẫn truyền.
4. Các thuốc nhóm II
Là các thuốc chẹn -adrenergic gồm: propranolol, esmolol, metoprolol,
oxprenolol…
Tác dụng và cơ chế chống loạn nhịp
Các thuốc trong nhóm có tác dụng chống rối loạn nhịp tim là do ức chế -
adrenergic và "ổn định màng tế bào".
19
Do ức chế -adrenergic nên làm giảm tính tự động, giảm tính chịu kích thích của
các nút dẫn nhịp dẫn đến cắt được các xung động phụ: giảm tốc độ dẫn truyền, cắt
được hiện tượng tái nhập và giảm lực co bóp cơ tim.
Các thuốc còn tác dụng trực tiếp ức chế co bóp cơ tim do ngăn cản lưới nội bào
tích lũy Ca++ cần cho cơ và đối kháng tác dụng ATPase của sợi cơ.
Chỉ định
- Loạn nhịp tim do cường giao cảm
+ Chỉ định tốt nhất trong nhịp xoang nhanh
+ Nhiễm độc cơ tim do cường giáp
+ Rung nhĩ, cuồng động nhĩ nếu thuốc khác không điều trị được
- Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim: propranolol, metoprolol, timolol.
- Loạn nhịp trên thất: esmolol.
Hấp thu
qua đường
Liên kết
protein
huyết
tương (%)
90-95
10-20
5
Thời gian
đạt nồng độ
đỉnh (giờ)
Khả dụng
sinh học
(%)
Thời gian
bán thải
(giờ)
Thuốc
tiêu hóa
(%)
90
50-80
50
Propranolol
Acebutolol
Atenolol
2
10-40
20-50
50
10
85-90
40
2-5
5-10
6-10
2-3
9-12
3-5
3-4
2-4
1-2
Alprenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Oxprenolol
Pindolol
90
90
95
80-85
30
11
35
70-90
95
30
75
50
40
25-50
90
16-24
2-3
2-4
0,5-1
2-3
Sotalol
Timolol
Tertatolol
Labetalol
90
70
60
90
<5
15
95
50
95
60
60
30
15-17
4-5,5
3
1-3
2-4
Bảng 2.2. Dược động học của các thuốc chẹn - adrenergic
Tác dụng không mong muốn
Xem bài thuốc điều trị tăng huyết áp
Chống chỉ định
- Suy tim: do thuốc làm giảm co bóp cơ tim, giảm nhịp tim, giảm cung lượng tim.
Tuy nhiên, hiện nay một số thuốc chẹn - adrenergic đã được sử dụng với liều thấp
điều trị suy tim mạn đã cải thiện được tình trạng suy tim.
- Nhịp chậm dưới 60 lần/phút, huyết áp tối đa dưới 90mmHg. Blốc nhĩ thất độ
2,3.
- Hen phế quản
- Ngoài ra: chống chỉ định trong loét dạ dày, tá tràng: nhiễm acid chuyển hóa, hạ
glucose máu, hội chứng Raynaud, người mang thai, thời kỳ con bú.
Chế phẩm và liều dùng
Thuốc
Propranolol
Acebutolol
Alprenolol
Atenolol
Biệt dược
Avlocardyl
Sectral
Aptin
Tenormin
Betaloc
Hàm lượng
40
Liều (mg/24giờ)
40-120
200
50
100
50:100
200-600
50-150
100-300
Metoprolol
50-100; tối đa 100-
20
Tải về để xem bản đầy đủ
258 trang
17060
Free
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Dược lý II", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- giao_trinh_duoc_ly_ii.pdf
