Giáo trình môn Bệnh học chuyên khoa
LỜI NÓI ĐẦU
Để đảm bảo nội dung và chất lượng giảng dạy, đào
tạo y sĩ hệ đa khoa, Trường Cao Đẳng Y Ninh Bình đã
chủ động biên soạn bộ bài giảng chuyên môn do đội ngũ
cán bộ, giảng viên của nhà trường đảm nhận. Nội dung
bộ bài giảng bám sát chương trình theo quy định. Bên
cạnh 4 chuyên khoa chính: Nội, Ngoại, Sản, Nhi, nhà
trường còn biên soạn cuốn “Bệnh học chuyên khoa” với
mục đích cung cấp kiến thức toàn diện, với các bệnh phổ
biến, thường gặp của các chuyên khoa sâu như: mắt, tai
mũi họng, răng hàm mặt, da liễu … và một số bệnh cấp
cứu, giúp sinh viên có kiến thức, chủ động trong thực
hành lâm sàng và tác nghiệp chuyên môn sau khi ra
trường ở đúng vị trí chuyên môn của mình.
Trong quá trình biên soạn, không tránh khỏi các
khiếm khuyết. Ban biên soạn mong nhận được các ý kiến
đóng góp của các đồng nghiệp để bài giảng được sửa
chữa, hoàn thiện trong những lần tái bản sau.
BAN BIÊN SOẠN
MỤC LỤC
1
4
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
MỤC TIÊU
1. Trình bày được cấu tạo và chức năng sinh lý của
nhãn cầu, mi mắt và hố mắt.
2. Vẽ và giải thích chính xác thiết đồ bổ dọc nhãn
cầu và sơ đồ đường dẫn nước mắt.
NỘI DUNG
Mắt là một giác quan đảm nhiệm chức năng thị giác,
giúp ta nhận biết được các môi trường xung quanh, tạo
điều kiện cho trí tuệ con người phát triển. Có khoảng
90% lượng thông tin được nhận biết qua mắt. Cơ quan
thị giác gồm có 3 phần:
+ Nhãn cầu.
+ Các bộ phận phụ cận nhãn cầu.
+ Đường dẫn truyền thần kinh.
1. Nhãn cầu:
1.1. Hình dạng và kích thước
Nhãn cầu có hình dạng một quả cầu nhỏ, được tạo
bởi vỏ và các tồ chức ở bên trong.
Nhãn cầu nằm ở trung tâm hố mắt, trục của nhãn cầu
so với trục hố mắt chếch 230 lên trên.
6
- Người trưởng thành:
+ Trục trước sau : 23 - 24 mm
+ Xích đạo : Từ nơi thấp nhất đến nơi cao nhất là
74,9 mm.
+ Trục ngang : 24,1 mm.
+ Trục dọc. : 23,6.
+ Trọng lượng : 7g
+ Dung tích : 6,3ml
- Trẻ sơ sinh : Trục trước sau: 1617,5 mm.
1.2. Cấu tạo
Nhãn cầu được tạo bởi 3 lớp màng xếp sát vào nhau.
Từ ngoài vào trong:
1.2.1. Vỏ bọc nhãn cầu: giác mạc chiếm 1/5 phía trước,
4/5 phía sau là củng mạc.
Tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc là vùng rìa.
Vùng rìa là mốc giải phẫu quan trọng vì hầu hết các phẫu
thuật đại phẫu đều liên quan đến vùng rìa và nhiều bệnh
ở mắt có biểu hiện tại vùng rìa.
* Giác mạc:
7
- Giác mạc hình chỏm cầu, có bán kính độ cong là
7,6 - 7,8 mm. Nếu cong quá hoặc bẹt quá đều dẫn đến
bệnh lý.
- Giác mạc có công suất hội tụ là 45 đi ốp.
- Độ dầy của giác mạc: ở trung tâm 0,8 mm, ở gần
rìa là 1 mm.
- Cấu tạo của giác mạc gồm có 5 lớp, từ ngoài vào
trong gồm:
+ Màng biểu mô rất mỏng có khả năng phục hồi
sau tồn thương.
+ Màng Bowmann rất mỏng.
+ Lớp mô nhục chiếm 9/10 chiều dầy của giác
mạc .
+ Màng Descemet có khả năng đàn hồi.
+ Màng nội mô có tầm quan trọng trong việc bảo
vệ tính chất trong suốt của giác mạc, khi nội mô tổn
thương khó phục hồi.
Màng Bowmann, lớp mô nhục, màng Descemet khi
tổn thương bao giờ cũng để lại di chứng sẹo trên giác
mạc.
8
Cảm giác giác mạc do nhánh V1 thuộc dây thần kinh
sinh ba (dây thần kinh V) chi phối, tận cùng bởi các nụ
thần kinh tập trung ở bề mặt của giác mạc.
Giác mạc là một màng trong suốt không có mạch máu,
nuôi dưỡng giác mạc nhờ quá trình thẩm thấu từ mạch
máu quanh rìa và các chất dinh dưỡng có trong thuỷ dịch
và nước mắt.
* Củng mạc:
- Củng mạc là một màng trắng đục, rất dai, phía
trước tiếp điốp với giác mạc qua vùng rìa, phía sau có lỗ
thủng cho dây thần kinh thị giác đi qua. Mặt ngoại liên
quan tới vị trí bám của các cơ vận động nhãn cầu và bao
te non, mặt trong tiếp điốp với hắc mạc.
- Cùng mạc có khả năng ấn lõm, dai, khó rách,
nhiệm vụ của củng mạc là che chở nội nhãn, một vết
rách nhỏ ở củng mạc cũng dễ dẫn đến nguy cơ nhiễm
trùng.
1.2.2. Màng bồ đào:
Màng bổ đào là một màng liên kết lỏng lẻo chứa
nhiều mạch máu và tế bào sắc tố đen. Màng này gồm có
3 phần, từ trước ra sau: Mống mắt, thể mi, hắc mạc.
9
* Mống mắt: hình tròn có lỗ thủng ở giữa tròn như đồng
xu gọi là đồng tử. Mống mắt nằm sau giác mạc, phía
trước thuỷ tinh thể ngăn cách ra tiền phòng và hậu
phòng.
- Tiền phòng là một khoang, phía trước là mặt sau
của giác mạc, phía sau là mặt trước của mống mắt và
một phần mặt trước thuỷ tinh thể. Bình thường tiền
phòng sâu khoảng 3mm, sâu nhất từ trung tâm giác mạc
tới mặt trước thuỷ tinh thể, tiền phòng nông dần ra chu
biên và kết thúc ở góc tiền phòng.
- Hậu phòng là một khoang, phía trước mặt sau của
mống mắt, phía sau là thuỷ tinh thể và các dây chằng
zinn.
- Bình thường kích thước đồng tử khoảng 3 - 4 mm.
Đồng tử có thể giãn to hơn ở nơi ánh sáng thấp và co
nhỏ hơn nơi ánh sáng cao. Sự co, giãn của đồng tử gọi
là phản
xạ đồng tử có tác dụng điều chỉnh cho lượng ánh sáng
vào võng mạc thích hợp để ảnh của vật được hiện lên rõ
nét nhất.
Việc theo dõi phản xạ đồng tử không chỉ quan trọng
đối với các bệnh về mắt mà còn rất cần cho việc chẩn
10
đoán và theo dõi những trạng thái bệnh lý có liên quan
đến các bệnh toàn thân.
Các loại phản xạ đồng tử.
- Phản xạ đồng tử với ánh sáng: xuất hiện rất sớm
từ lúc thai nhi tháng thứ sáu và cũng là phản xạ cuối
cùng khi chết.
+ Phản xạ đồng tử đối với ánh sáng trực tiếp:
chiếu đèn vào mắt nào thì đồng tử mắt đó co lại bỏ đèn
đồng tử giãn.
+ Phản xạ đồng cảm: chiếu đèn vào mắt này thì
đồng tử mắt kia co lại.
- Phản xạ qui tụ và điều tiết: bảo bệnh nhân nhìn ra
xa vô cực, ta quan sát đồng tử. Sau đó bảo bệnh nhân
nhìn cả hai mắt vào một ngón tay đề cách xa mắt 30 cm,
ta sẽ thấy đồng tử co lại đồng thời cả hai mắt quy tụ về
phía mũi.
- Phản xạ đồng tử với cảm giác đau: khi người bệnh
chịu một cơn đau như đau đẻ, bị kẹp vào da thịt... thì
đồng tử giãn ra từ từ, sau đó đột nhiên co nhỏ hơn lúc
chưa đau, sau đó đồng tử giãn khoảng 2 phút rồi co lại
dần.
11
- Phản xạ đồng tử thuộc vỏ não: bình thường vỏ não
ức chế trung tâm co đồng tử. Khi vỏ não ngừng ức chế
trung tâm này thì đồng tử co lại (Gặp trong giấc ngủ).
Những thay đổi không bình thường của phản xạ đồng
tử.
- Phản xạ đồng tử lười hoặc mất: gặp trong các
bệnh: viêm võng mạc trung tâm, mờ mắt do rượu, do hút
thuốc lá, bệnh giang mai, bệnh Glôcôm.
- Giãn đồng tử: đồng tử giữ được thăng bằng nhờ có
hai hệ thống thần kinh phó giao cảm (số III) làm co đồng
tử và thần kinh giao cảm làm giãn đồng tử.
+ Giãn đồng tử do liệt phó giao cảm thường do:
các nhiễm trùng của hệ thống thần kinh như: Viêm não
do vi rút, uốn ván, viêm màng não mủ giai đoạn cuối.
Các khối u trong não, phình động mạch trong não. Trong
chấn thương sọ não đồng tử giãn phản xạ (-) thì tử vong
khoảng 95%, đồng tử giãn phản xạ (+) thì tử vong
khoảng 30%.
+ Giãn đồng tử do thuốc: thuốc làm liệt phó giao
cảm như dung dịch atropin, homatropin. Thuốc làm
cường hệ thống giao cảm như cocain.
12
+ Giãn đồng tử do các bệnh ở mắt: glôcôm, chấn
thương đụng dập nhãn cầu, mù mắt hoàn toàn do bất kỳ
nguyên nhân nào.
+ Giãn đồng tử do các trạng thái bệnh lý toàn
thân như:
. Hầu hết các loại hôn mê.
. Hầu hết các ngộ độc do thuốc ngủ, trừ ngộ
độc mocphin và các chế phẩm của nó
. Trong cơn sản giật, ngạt.
- Co đồng tử: do rất nhiều nguyên nhân. Những
nguyên nhân thường gặp do:
+ Chấn thương sọ não: nếu co đồng tử mà phản
xạ đồng tử còn, tiên lượng tử vong khoảng 40%. Nếu co
đồng tử mà phản xạ đồng tử mất thì tiên lượng tử vong
chiếm khoảng 70%.
+ Do ngộ độc mocphin, do u rê huyết cao.
+ Do viêm màng não cấp, viêm tai giữa mủ, viêm
tĩnh mạch xoang hang cấp, tổn thương chèn ép ở khe
bướm...
+ Do các bệnh tại mắt như. viêm màng bồ đào,
vết thương xuyên thủng nhãn cầu gây xẹp tiền phòng.
13
Sau các thì phẫu thuật mở tiền phòng gây hạ nhân áp đột
ngột.
+ Do các thuốc gây co đồng tử như: pilocacpin,
eserin.
* Thể mi: thể mi bắt đầu từ chân mống mắt tới hắc mạc
ở phía sau, do dây thần kinh III chi phối, có nhiệm vụ:
+ Tham gia điều tiết để nhìn rõ vật ở gần.
+ Tiết ra thuỷ dịch: thành phần thuỷ dịch gồm
98,75% là nước, các chất rắn khác chiếm 1,25% trong
đó có protein 0,02%, đường rất ít 0,002% vitamin C, axit
lactic cao hơn trong máu và có nhiều các chất điện giải
khác. Thuỷ dịch có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhãn cầu và
tham gia vào quá trinh điều hoà nhãn áp. Nhãn áp ở
người bình thường là 19 + 5mmHg, sự chênh lệch nhãn
áp cùng một thời điểm giữa hai mắt không quá 5mmHg,
sự chênh lệch nhãn áp buổi sáng và buổi chiều của một
mắt cũng không quá 5mmHg.
- Sự lưu thông thuỷ dịch: thuỷ dịch do thể mí tiết ra
nằm ở hậu phòng, qua bờ đồng tử ra tiền phòng, qua góc
tiền phòng (Vùng bè Trabeculum → ống Schlemm→
tĩnh mạch nước → tĩnh mạch thượng củng mạc →tĩnh
mạch hố mắt → tĩnh mạch mắt.
14
Vì một lý do nào đó con đường lưu thông thuỷ dịch
bị cản trở sẽ dẫn tới tăng nhãn áp.
- Vai trò sinh lý của nhãn áp: giữ cho nhãn cầu có
hình dạng nhất định để đảm bảo chức năng quang học
của mắt. Giữ cho sự thăng bằng tuần hoàn của nhãn cầu
để bảo đảm dinh dưỡng bên trong của nhãn cầu. Rối loạn
nhãn áp dẫn đến rối loạn chức năng thị giác. Nhãn áp
chịu sự ảnh hưởng của độ cứng củng mạc; khối lượng
tuần hoàn mạch mạc, dịch kính và vai trò chi phối của
thần kinh, đặc biệt sự lưu thông thuỷ dịch giữ vai trò chủ
yếu trong việc điều hoà nhãn áp.
Goldmann đã đưa ra công thức nói lên sự liên quan
giữa nhãn áp và các yếu tố chi phối: Po = D. R + Pv
Trong đó:
Po: Nhãn áp (19 + 5 mmHg)
Pv: áp lực tĩnh mạch (9 - 10 mmHg)
D: Lưu lượng thuỷ dịch trong một đơn vi thời
gian (l,9 mm3/phút).
R: Trở lưu, là sức cản ở góc tiền phòng.
* Hắc mạc:
Hắc mạc tiếp theo thể mi, mặt ngoài tiếp giáp với
củng mạc, phía trong tiếp giáp với võng mạc, phía sau
15
kết thúc ở gai thị. Hắc mạc là một màng liên kết lỏng lẻo
có chứa nhiều mạch máu và tế bào sắc tố đen. Nhiệm vụ
của hắc mạc:
+ Nuôi dưỡng nhãn cầu.
+ Tạo cho nhãn cầu thành một buồng tối để ảnh
của vật được in rõ trên võng mạc.
1.2.3. Võng mạc:
Võng mạc bao bọc mắt trong của nhãn cầu. Võng
mạc là màng thần kinh tạo bởi nhiều lớp tế bào nhưng
quan trọng nhất là:
- Lớp tế bào chóp và gậy: còn gọi là lớp tế bào cảm
giác. Nhiệm vụ lớp này là tiếp nhận mọi kích thích của
ánh sáng từ ngoại cảnh. Tế bào chóp chỉ hoạt động ban
ngày giúp ta phân biệt được hình dạng, kích thước, mầu
sắc của mọi vật. Có khoảng 6 triệu tế bào chóp, được tập
trung nhiều nhất ở vùng hoàng điểm, càng xa hoàng
điểm lượng tế bào chóp càng giảm dần, vì vậy thị lực ở
vùng hoàng điểm cao nhất (10/10 - 20/10). Có khoảng
120 triệu tế bào gậy. Tế bào gậy chỉ hoạt động vào ban
đêm.
16
Chú ý: Khi soi đáy mắt thấy hoàng điểm hình bầu
dục nằm ngang có đường kính khoảng 3 mm, ở giữa có
chấm sáng gọi là ánh trung tâm.
Lớp tế bào hai cực và đa cực: chủ yếu làm nhiệm
vụ dẫn truyền thần kinh. Các sợi thần kinh tập trung lại
trước khi chui ra khỏi nhãn cầu ở đĩa thị hay còn gọi là
gai thị. Đĩa thị hình tròn hoặc hình quả xoan có đường
kính khoảng 1,5 mm, ở đây không có tế bào chóp và tế
bào gậy vì vậy không có chức năng thị giác, do đó người
ta còn gọi gai thị là điểm mù. Mỗi người có hai điểm mù
ở hai mắt nhưng trên thực tế điểm mù không biểu hiện
trên lâm sàng vì có thị trường của hai mắt giao nhau.
Các sợi thần kinh ở gai thị chui ra khỏi nhãn cầu tạo
thành dây thần kinh thị giác (dây thần kinh số II).
- Huyết quản: động mạch trung tâm võng mạc bắt
nguồn từ động mạch mắt tới nhãn cầu khi cách cực sau
của nhãn cầu khoảng 14mm, động mạch chui vào giữa
trục thần kinh thị giác đi tới võng mạc ở đĩa thị. Ở địa
thị động mạch chia làm hai nhánh: trên, dưới. Mỗi nhánh
lại tiếp tục phân đôi cho ta hai nhánh:
+ Nhánh động mạch thái dương trên và động
mạch mũi trên.
17
+ Nhánh động mạch thái dương dưới và động
mạch mũi dưới.
Các nhánh tiếp tục phân đôi mãi để đi vào nuôi
dưỡng các vùng võng mạc tương ứng. Nếu một nhánh
động mạch nào đó bị tắc thì cả vùng võng mạc đó bi tổn
thương vì không được nuôi dưỡng. Đi song song với
động mạch trung tâm võng mạc có tĩnh mạch trung tâm
võng mạc.
1.2.4. Các môi trường trong suốt.
- Giác mạc (xem phần trên)
- Thuỷ dịch (xem phần trên)
- Thuỷ tinh thể: thuỷ tinh thể là một thấu kính có hai
mặt lồi, nằm ở phía sau mống mãi, trước dịch kính, được
treo vào cơ thể mi bằng các dây chằng Zinn. Dây chằng
Zinn có đặc điểm: ở người trẻ dây chằng Zinn dai, khó
đứt, khi tuổi càng cao dây chằng Zinn càng mảnh dần và
dễ đứt. Thuỷ tinh thể có công suất hội tụ +12 D đến +14
D. Thuỷ tinh thể có ba phần: bao, vỏ và nhân.
+ Bao: có bao trước và bao sau. Bao sau lồi hơn
bao trước. Ở người trẻ bao sau dính liền với màng
hyaloid của dịch kính, đến 25 tuổi hai màng này bắt đầu
tách ra tạo thành khoang ảo gọi là khoang Berger. Nhờ
18
có đặc điềm này đối với tuổi già ta có thể tiến hành phẫu
thuật lấy thuỷ tinh thế đục trong bao.
+ Vỏ: còn gọi là nhân trưởng thành.
+ Nhân: còn gọi là nhân bào thai.
Thuỷ tinh thể không có mạch máu và thần kinh, dinh
dưỡng nhờ vào quá trình thẩm thấu các chất dinh dưỡng
có trong thuỷ dịch qua vỏ bọc. Các quá trình chuyển hoá
ở đây rất hay rối loạn và gây nên đục thuỷ tinh thể.
Nhiệm vụ thuỷ tinh thể: tham gia vào quá trình điều
tiết để nhìn rõ mọi vật ở gần, khi tuổi cao hiện tượng lão
hoá làm cho thuỷ tinh thể co giãn kém do vậy không thể
kéo tiêu điềm về đúng trên võng mạc nên khi nhìn gần
không rõ, muốn nhìn rõ phải để xa đó là hiện tượng lão
thị, thường từ 40 tuổi trở lên. Khi thuỷ tinh thể đục làm
mắt mờ, nếu không được phẫu thuật bệnh nhân sẽ mù.
- Dịch kính: Chiếm toàn bộ bán phần sau của nhãn
cầu, trong suốt, không có mạch máu và thần kinh. Dịch
kính lầy nhầy giống như lòng trắng trứng. Khi dịch kính
mất đi không có khả năng tái tạo.
2. Các bộ phận phụ cận nhãn cầu
19
Các bộ phận phụ cận nhãn cầu gồm 3 phần: Hố mắt,
mi mắt và lệ bộ, Nhiệm vụ của các bộ phận này là bảo
vệ nhãn cầu.
2.1. Hố mắt
Mỗi người có hai hố mắt. Hố mắt do xương nền sọ,
xương mật, xương thái dương hợp thành một hình chóp
có 4 thành, một đinh quay vào trong sọ, đáy quay ra phía
ngoài.
- Đỉnh hố mắt thông với nền sọ bằng hai lỗ: lỗ thị
giác có dây thần kinh số II và động mạch mắt đi qua.
(Động mạch mắt là một nhánh bên của động mạch cảnh
trong được tách ra trong sọ khi động mạch này ở xoang
hang chui ra). Khe bướm có vòng zinn bám vào, chui
qua vòng zinn có dây thần kinh III, IV, V, VI. Thần kinh
mũi, lệ, trán, tĩnh mạch mắt và dây thần kinh hàm trên
(VI) đi qua phần ngoài của vòng zinn.
- Đáy hố mắt là một khung xương hình bầu dục có
4 bờ.
+ Bờ trên 1/3 trong có lõm trên hố, ở đây dòng
dọc cơ chéo lớn bám vào, thần kinh trên hố và thần kinh
trán đi qua, 1/3 ngoài có dây thần kinh lệ.
20
Tải về để xem bản đầy đủ
498 trang
05/05/2022
5460
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình môn Bệnh học chuyên khoa", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- giao_trinh_mon_benh_hoc_chuyen_khoa.pdf
