Giáo trình Dược lâm sàng đại cương

SỞ Y TẾ NINH BÌNH

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

-----o0o-----

GIÁO TRÌNH

DƯỢC LÂM SÀNG ĐẠI CƯƠNG

Cao đẳng Dược chính quy

(Dùng cho các chương trình đào tạo của trường)

NINH BÌNH, 2021

1

LỜI NÓI ĐẦU

Dược Lâm sàng (dành cho hệ cao đẳng Dược) là một giáo trình được viết theo

những nội dung do Vụ khoa học & đào tạo - Bộ Y tế quy định.

Các kiến thức về dược lâm sàng trong chương trình này, cấu tạo các chương

gần tương ứng với các chương trình sẽ giảng dạy ở chương trình đại học nhưng rút gọn

và chỉ đưa những kiến thức phục vụ cho mục tiêu đào tạo Dược sỹ Cao đẳng

Các tài liệu tham khảo sẽ được giáo viên giới thiệu trong giờ lên lớp theo yêu

cầu.

Việc biên soạn cuốn sách chắc chắn còn rất nhiều thiếu sót. Các tác giả rất

mong nhận được sự góp ý của độc giả.

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn!

Tác giả

Chịu trách nhiệm xuất bản:

ThS. Nguyễn Xuân Thủy – Chủ tịch Hội đồng xây dựng giáo trình

Chịu trách nhiệm nội dung:

Chủ biên: Ths Phan Thị Thu

Chế bản: CN. Nguyễn Thị Mỹ Hạnh

Số lượng bản in: …………. (tái bản lần thứ 01)

2

MỤC LỤC

Nội dung

STT

Trang

Tác giả

số

LÝ THUYẾT

Giới thiệu môn học và các nguyên tắc sử dụng

thuốc an toàn hợp lý

ThS. Phan Thị

Thu

Bài 1

15

16

I

1

Giới thiệu môn học

Định nghĩa

2

Mục tiêu cơ bản của môn học

Vài nét về sự ra đời và phát triển của Dược lâm sàng

Vài nét về hoạt động của Dược lâm sàng trên thế giới

Tình hình hoạt động của Dược lâm sàng tại Việt Nam

Các nguyên tắc sử dụng thuốc an toàn- hợp lý

Các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý

Hiệu quả (H)

3

4

5

17

II

1

18

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

2

18

19

An toàn (A)

Tiện dụng (T)

Kinh tế (K)

Sẵn có:

Những nội dung của hướng dẫn điều trị.

Hướng dẫn dùng thuốc

2.1

2.2

3

Hướng dẫn theo dõi hay còn gọi là giám sát điều trị

Các kỹ năng cần có của Dược sỹ lâm sàng để đạt được

mục tiêu hướng dẫn điều trị

20

3.1

3.2

3.3

3.4

4

Kỹ năng giao tiếp với người bệnh

Kỹ năng thu thập thông tin

Kỹ năng đánh giá thông tin

Kỹ năng truyền đạt thông tin

Kết luận

Bài 2

1

Các thông số dược động học cơ bản

Diện tích dưới đường cong (auc - area under the curve)

22

1.1

1.2

Khái niệm về diện tích dưới đường cong

Cách tính diện tích dưới đường cong theo phương pháp

thực nghiệm

1.3

Ý nghĩa

23

3

Từ giá trị diện tích dưới đường cong ta có thể tính được

sinh khả dụng (Bioavailability) của thuốc

1.3.1.

23

1.3.2

2

Có 2 loại sinh khả dụng

Thể tích phân bố (vd, vd)

Khái niệm và định nghĩa về thể tích phân bố

Ý nghĩa

23

24

25

26

2.1

2.2

3

Độ thanh thải của thuốc (clearace - cl)

Định nghĩa

3.1

3.2

3.3

Những công thức tính độ thanh thải của thuốc (Cl _Thuốc

)

Tính độ thanh thải của thuốc từ tốc độ thải trừ thuốc

qua nước tiểu

3.2.2.

3.3.

4

Tính từ liều lượng và diện tích dưới đường cong

Ý nghĩa

27

Thời gian bán thải

28

4.1

Định nghĩa

28

4.2

Cách tính thời gian bán thải

Tính từ hằng số tốc độ thải trừ (K_el).

Tính trực tiếp từ đồ thị :

4.2.1

4.2.2.

4.3

Ý nghĩa của trị số t_1/2

Liên quan giữa thời gian bán thải và lượng thuốc được

thải trừ

29

30

4.3.1

Liên quan giữa thời gian bán thải và khoảng cách đưa

thuốc vào:

Liên quan giữa thời gian bán thải và độ thanh thải, thể

tích phân bố

30

4.3.2.

4.3.3.

5

Bài 3

1

Kết luận

Xét nghiệm lâm sàng và nhận định kết quả

Vài nét về đơn vị đo lường sử dụng trong các kết quả

xét nghiệm

31

1.1

1.2

2

Hệ thống SI trong y học

31

32

33

34

35

Cách chuyển đổi sang hệ thống SI trong y học

Một số xét nghiệm hóa sinh

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

Creatinin huyết thanh

Hệ số thanh thải creatinin (Clearance - creatinin, Cl_CR)

Urê

Glucose

Acid uric

4

2.6

2.7

Protein huyết thanh

35

36

Enzym

2.7.1

2.7.2

Creatinkinase (CK hoặc creatinphosphokinase - CPK)

Aspartat amino transferase (ASAT)

37

2.7.3. Alanin amino transfarase (ALAT)

37

2.7.4. Phosphatase kiềm

2.8.

3.

Bilirubin

38

Một số xét nghiệm huyết học

Hồng cầu

38

3.1

3.1.1. Hematocrit

3.1.2. Hemoglobin

3.1.3. Chỉ số hồng cầu

3.1.4. Hồng cầu lưới

3.1.5. Tốc độ lắng máu

39

3.2.

Bạch cầu

3.2.1. Bạch cầu hạt trung tính

3.2.2. Bạch cầu đa nhân ưa acid (bạch cầu ưa eosin)

3.2.3. Bạch cầu đa nhân ưa base

3.2.4. Bạch cầu mono

3.2.5. Bạch cầu lympho

41

43

45

47

48

49

51

3.3.

3.4.

Tiểu cầu

Một số xét nghiệm đông máu

3.4.1. Thời gian prothrombin (PT)

3.4.2. Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (APTT)

4.

Bài 4

1.

Kết luận

Tương tác thuốc

tTương tác thuốc - thuốc

Khái niệm chung

Phân loại tương tác thuốc

1.1.

1.2.

1.2.1. Tương tác dược lực học

1.2.2. Các tương tác dược động học

2.

Tương tác thuốc - thức ăn - đồ uống

Khái niệm chung

2.1.

2.2.

Ảnh hưởng của thức ăn đến thuốc

5

2.2.1. Thức ăn làm thay đổi dược động học của thuốc

2.2.2. Thức ăn thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc

51

52

53

2.3.

3.

Ảnh hưởng của đồ uống đến thuốc

Hướng dẫn thời gian uống thuốc hợp lý

Các yếu tố quyết định thời điểm uống thuốc trong ngày

3.1.

3.1.1. Mục đích dùng thuốc

3.1.2 . Dược lý thời khắc

3.1.3. Tương tác của thuốc với thức ăn

3.1.4. Tương tác giữa thuốc với thuốc

3.2.

3.2.1. Uống vào bữa ăn

Uống cách xa bữa ăn (tức là khoảng 1 giờ trước khi ăn

hoặc 1-2 giờ sau bữa ăn)

3.2.3. Thuốc có thể uống vào thời điểm tuỳ ý

Các thời điểm để uống thuốc

3.2.2.

55

64

65

4.

Bài 5

1.

Kết luận

Phản ứng bất lợi của thuốc

Định nghĩa và phân loại phản ứng bất lợi của thuốc

Định nghĩa

1.1.

1.2.

Phân loại theo phản ứng bất lợi của thuốc

1.2.1. Phân loại theo tần suất gặp

Phân loại theo mức độ nặng của bệnh do phản ứng bất

lợi của thuốc gây ra

1.2.2.

65

1.2.3. Phân loại theo typ

Các yếu tố liên quan đến sự phát sinh phản ứng bất lợi

2.

của thuốc

65

2.1.

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

2.1.1. Tuổi

2.1.2. Giới tính

66

2.1.3. Bệnh mắc kèm

2.1.4. Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc

66

2.2.

Các yếu tố thuộc về thuốc

2.2.1. Điều trị nhiều thuốc

2.2.2. Liệu trình điều trị kéo dài

3.

Các biện pháp hạn chế phản ứng bất lợi của thuốc

Hạn chế số thuốc dùng

3.1.

67

6

Nắm vững thông tin về loại thuốc đang dùng cho bệnh

nhân

Nắm vững thông tin về các đối tượng bệnh nhân có

nguy cơ cao

Cách xử trí khi nghi ngờ xuất hiện phản ứng bất lợi của

thuốc

67

3.2.

3.3.

4.

4.1.

4.2.

5.

Sự cố bất lợi có phải do thuốc?

Khi nghi ngờ là phản ứng bất lợi của thuốc

Kết luận

67

68

73

Bài 6

1.

Thông tin thuốc

Phân loại thông tin thuốc

1.1.

Phân loại thông tin theo đối tượng được thông tin

1.1.1. Thông tin cho cán bộ y tế

1.1.2. Thông tin cho người sử dụng

Phân loại thông tin theo nội dung chuyên biệt của thông

tin

1.2.

Các thông tin liên quan đến đặc tính và cách sử dụng

của thuốc

1.2.1.

73

1.2.2. Các thông tin về luật, chính sách y tế, số đăng ký…

1.2.3. Thông tin về giá cả

74

75

76

71

72

1.3.

Phân loại thông tin theo nguồn thông tin

1.3.1. Nguồn thông tin thứ nhất

1.3.2. Nguồn thông tin thứ hai

1.3.3. Nguồn thông tin thứ ba

2.

Yêu cầu của thông tin thuốc

Yêu cầu chung

2.1.

2.2.

Yêu cầu về nội dung

2.2.1. Thông tin thuốc cho cán bộ y tế

2.2.2. Thông tin thuốc cho bệnh nhân

3.

4.

Kỹ năng thông tin thuốc

Kết luận

Bài 7

1.

Các đường đưa thuốc và cách sử dụng

đưa thuốc qua đường tiêm

Đặt dưới lưỡi

1.1.

1.2.

Đặt trực tràng

1.2.1. Một số thuốc thường được đặt trực tràng

7

1.2.2. Những dạng thuốc đặt khác

1.3. Đường uống

72

73

1.3.1. Ưu điểm đưa thuốc theo đường uống

1.3.2. Nhược điểm đưa thuốc theo đường uống

1.3.3. Một số dạng thuốc uống

2.

Đưa thuốc theo đường tiêm

2.1.

Tóm tắt một số đặc điểm của thuốc tiêm

2.1.1. Các dung môi thường dùng trong thuốc tiêm

2.1.2. Ưu điểm của thuốc tiêm

2.1.3. Nhược điểm của thuốc tiêm

73

2.1.4. Những lưu ý khi sử dụng thuốc tiêm

73

74

2.2.

Một số cách đưa thuốc theo đường tiêm

2.2.1. Đường tĩnh mạch (IV)

2.2.2. Tiêm bắp

2.2.3. Tiêm dưới da

2.2.4. Tiêm trong da

2.2.5. Các đường tiêm khác

3.

4.

Đưa thuốc qua đường hô hấp

Kết luận

76

Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh và kháng

khuẩn

Bài 8

77

1.

những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị

77

78

1.1.

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

1.1.1. Thăm khám lâm sàng

1.1.2. Các xét nghiệm lâm sàng thường quy

1.1.3. Tìm vi khuẩn gây bệnh

1.2.

Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây

bệnh

1.2.1.

1.2.2. Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn

1.2.3. Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân

79

1.3.

Phối hợp kháng sinh phải hợp lý

1.3.1. Tăng tác dụng lên các chủng để kháng sinh

Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những

chủng vi khuẩn để kháng

1.3.2.

8

79

1.3.3. Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh

1.3.4. Những trường hợp phối hợp cần tránh

80

8

1.4.

2.

Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm

khuẩn trong phẫu thuật

80

2.1.

Thời điểm đưa thuốc phải đúng

97

98

2.1.1. Tiêm tĩnh mạch

2.1.2. Tiêm bắp

98

2.1.3. Đường trực tràng

2.1.4. Đường uống

98

2.2.

Chọn kháng sinh phải đúng

99

2.2.1. Về tác dụng của kháng sinh

2.2.2. Về độ dài tác dụng của kháng sinh

2.2.3. Về khả năng khuyếch tán vào tổ chức cần phẫu thuật

99

100

101

102

103

2.3.

3.

Độ dài của đợt điều trị phải đúng

Kết luận

Bài 9

1.

Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid

Nhịp sinh lý của sự tiết hydrocortison

Nhịp ngày - đêm

1.1.

1.2.

1.3.

2.

Ảnh hưởng của các yếu tố bất lợi (stress).

Sự tăng kéo dài mức glucocorticoid trong máu

Tác dụng của glucocorticoid đối với cơ thể

Tác dụng trên chuyển hóa các chất

Tác dụng lên mô liên kết

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

3.

Tác dụng trên sự tạo máu

Tác dụng chống viêm

104

Tác dụng trên hệ miễn dịch

Các tác dụng khác

104

Chỉ định và lựa chọn thuốc

105

3.1.

Điều trị thay thế khi thiếu hormon

105

3.1.1. Với suy thượng thận mạn

3.1.2. Với suy thượng thận cấp

3.2.

4.

Điều trị với mục đích không phải để thay thế hormon .

Tác dụng phụ và cách khắc phục

106

9

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

4.5.

Tác dụng trên sự tăng trưởng ở trẻ em

Gây xốp xương

106

107

108

Loét dạ dày - tá tràng

Tác dụng phụ do dùng corticoid tại chỗ

Hiện tượng ức chế trục dưới đồi - tuyến yên - thượng

thận (HPA)

4.6.

5.

Tình trạng thừa corticoid và bệnh Cushing do thuốc

Chống chỉ định

108

109

110

111

112

113

114

116

117

120

124

126

6.

Thận trọng

7.

Những điều cần lưu ý khi kê đơn

Chế độ điều trị cách ngày

Sử dụng corticoid bôi ngoài

Chỉ định

8.

9.

9.1.

9.2.

9.3.

9.4.

Tác dụng phụ

Chống chỉ định

Chọn chế phẩm

9.4.1. Cơ sở lựa chọn

9.4.2. Cách dùng

10.

Kết luận

Bài 10 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau

1.

2.

Sinh lý bệnh của phản ứng đau

Một số đặc tính dược lý của các thuốc giảm đau

Thuốc giảm đau trung ương

2.1.

2.2.

3.

Thuốc giảm đau ngoại vi

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau

Nhóm giảm đau trung ương

3.1.

3.1.1. Nguyên tắc trong sử dụng

3.1.2. Chống chỉ định

3.2.

Nhóm giảm đau ngoại vi

3.2.1. Nguyên tắc sử dụng các chất giảm đau ngoại vi

3.2.2. Các tương tác bất lợi cần tránh

3.2.3. Chống chỉ định

4.

Kết luận

Bài 11 Nguyên tắc sử dụng vitamin và chất khoáng

10

1.

2.

Nhu cầu hàng ngày về vitamin và chất khoáng

Thiếu vitamin và chất khoáng

Nguyên nhân thiếu

126

127

128

129

130

2.1.

2.1.1. Do cung cấp thiếu

2.1.2. Do rối loạn hấp thu

2.1.3. Do nhu cầu cơ thể tăng nhưng cung cấp không đủ

2.1.4. Các nguyên nhân gây thiếu đặc biệt khác

2.2.

3.

Xử trí khi thiếu vitamin và chất khoáng

Thừa vitamin và chất khoáng

3.1.

Nguyên nhân gây thừa và hậu quả

3.1.1. Thừa do chế độ ăn

Thừa do lạm dụng vitamin và chất khoáng dưới dạng

thuốc

3.1.2.

3.2.

4.

Các biện pháp tránh thừa vitamin và chất khoáng

Lựa chọn các chế phẩm

130

131

132

133

135

136

137

4.1.

Các chế phẩm chứ vitamin

4.1.1. Các loại vitamin đơn lẻ

4.1.2. Các loại vitamin phối hợp

4.2.

Các chế phẩm chứa chất khoáng

4.2.1. Calci (Ca)

4.2.2. Sắt (Fe)

4.3.

5.

Các chế phẩm phối hợp vitamin với chất khoáng

Kết luận

Bài 12 Sử dụng thuốc cho trẻ em

1.

1.1

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

2.

Các giai đoạn

.Giai đoạn sơ sinh.

Giai đoạn cho con bú (1 tháng – dưới 1 tuổi)

Trẻ trước tuổi đi học (1-6 tuổi).

Trẻ thiếu niên.

Tuổi thanh niên.

Những yếu tố quyết định thay đổi đáp ứng thuốc ở trẻ em.

Hấp thu.

1.

1. 1.

1.2.

Đường uống

Đường tiêm

11

1.3.

1.4.

2.

Đường qua da

138

139

140

141

142

144

145

146

147

148

Hấp thu thuốc qua niêm mạc

Phân bố

2.1.

2.2.

3.

Liên kết thuốc với Protein trong huyết tương.

Hàng rào máu não.

Chuyển hóa thuốc qua gan.

4.

Bài xuất thuốc qua thận

3.

Một số nguyên tắc kê đơn dùng trong nhi khoa.

Có cần dùng thuốc điều trị không

Lựa chọn thuốc thích hợp.

3.1.

3.2.

3.3.

3.4.

3.5.

Lựa chọn dạng thuốc thích hợp.

Lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp.

Tính liều lượng, số lần và thời gian dùng thuốc thuốc.

3.5.1. Tính tổng liều trong ngày.

3.5.2. Số lần dùng trong ngày.

3.5.3. Điều chỉnh liều theo đáp ứng của từng bệnh nhân.

3.5.4. Thời gian điều trị.

Bài 13 Sử dụng thuốc cho người cao tuổi

đặc điểm dược động học ở người cao tuổi.

Hấp thu thuốc:

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

2.

Phân bố thuốc:

Chuyển hoá thuốc tại gan:

Thải trừ thuốc qua thận:

Thay đổi dược lực học ở người cao tuổi.

3.

Phản ứng có hại của thuốc (adr) ở người cao tuổi

Những vấn đề cần chú ý khi sử dụng thuốc ở người cao

tuổi

4.

5.

Một số nhóm thuốc cần quan tâm đặc biệt.

Thuốc lợi niệu.

149

150

5.1.

5.2.

5.3.

5.4.

5.5.

5.6.

Thuốc chống tăng huyết áp.

Thuốc tim mạch.

Thuốc chống Parkinson.

Thuốc chống đông máu

Thuốc tâm thần

12

5.7.

5.8.

Để chống mất ngủ.

150

Tác dụng chống trầm cảm.

Thuốc chống tiểu đường.

Thuốc giảm đau.

5.9.

5.10.

5.11.

Bài 14

Nhóm Opiat.

150

151

Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai và phụ nữ cho con

bú

151

I.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai.

Thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của thuốc.

Pha phân đoạn:

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

2.

Thời kỳ phôi:

Thời kỳ thai:

Thời kỳ sơ sinh:

Phân loại mức độ an toàn của thuốc đối với phụ nữ có

thai:

151

3.

3.1.

3.2.

3.3.

3.4.

4.

Ảnh hưởng của thuốc tới người mẹ khi mang thai:

Hấp thu thuốc:

152

153

Phân phối thuốc

153

154

Bài xuất thuốc

Thay đổi về huyết động học

Các nguyên tắc trong sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai:

Một số nhóm thuốc cần lưu ý đặc biệt khi mang thai.

Thuốc chống tân sinh.

5.

5.1.

5.2.

5.3.

5.4.

5.5.

5.6.

5.7.

5.8.

5.9.

5.10.

5.11.

5.12.

II.

Thuốc chống nhiễm khuẩn

Thuốc chống co giật.

Thuốc giảm đau và dẫn xuất thuốc phiện

Thuốc tâm thần.

Thuốc tim mạch.

154

155

Thuốc chống đông

Hormin sinh dục

155

156

Thuốc giáp trạng.

156

Các retionid tổng hợp.

Các Vaccin.

Các thuốc khác.

Sử dụng thuốc cho người cho con bú.

13

Các yếu tố quyết định lượng thuốc vào đứa trẻ khi sử

dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú:

157

1.

157

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

2.

Các yếu tố liên quan đến việc dùng thuốc của người mẹ:

Các yếu tố liên quan đến bài tiết sữa:

Tính chất hoá lý của thuốc:

Lượng sữa thực tế được đứa trẻ bú:

Các thuốc ảnh hưởng đến khả năng bài tiết sữa khi dùng

cho phụ nữ đang cho con bú:

Nguyên tắc chung trong sử dụng thuốc ở phụ nữ cho

con bú

3.

158

PHẦN THỰC HÀNH

Bài 1 : Nguyên tắc sử dụng thuốc an toàn- hợp lý

Bài 2 : Các thông số dược động học cơ bản

Bài 3 : Xét nghiệm lâm sàng và nhận định kết quả

Bài 4 : Phân tích tương tác thuốc

159

160

161

163

165

Tra cứu thông tin sử dụng thuốc trong điều trị một số

Bài 5 :

bệnh

Bài 6 : Đường đưa thuốc và cách sử dụng

Bài 7 : Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh và kháng khuẩn

Bài 8 : Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid

Bài 9 : Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau.

Bài 10 : Nguyên tắc sử dụng vitamin và khoáng chất

166

169

170

171

172

173

Hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị một số nhóm

Bài 11 :

bệnh ở trẻ em

Hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị một số nhóm

bệnh ở người cao tuổi.

Hướng dẫn sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai và phụ nữ

cho con bú.

Bài 12 :

174

176

Bài 13 :

Bài 14 : Hướng dẫn thời gian uống thuốc hợp lý

14

Bài 1

GIỚI THIỆU MÔN HỌC VÀ CÁC NGUYÊN TẮC

SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN HỢP LÝ

I. GIỚI THIỆU MÔN HỌC

1. Định nghĩa

"Dược lâm sàng là một môn học của ngành Dược nhằm tối ưu hóa việc sử dụng

thuốc trong điều trị và phòng bệnh trên cơ sở những kiến thức về Dược và Y - Sinh học".

2. Mục tiêu cơ bản của môn học

- Bảo đảm việc sử dụng thuốc hợp lý nhằm giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt nhất.

- Phòng ngừa các phản ứng có hại do thuốc gây ra.

Sử dụng thuốc hợp lý là cải thiện hiệu quả sử dụng, nâng cao độ an toàn và

bảo đảm tính kinh tế khi dùng thuốc cho từng cá thể bệnh nhân. Tính hợp lý phải cân

nhắc sao cho chỉ số hiệu quả/rủi ro và hiệu quả/kinh tế đạt cao nhất.

Phòng ngừa phản ứng có hại do thuốc gây ra bao gồm cả việc kiểm soát liều

lượng, đề phòng tác dụng phụ và các biện pháp giáo dục cộng đồng nhằm tránh lạm

dụng thuốc.

Quyển sách này nhằm cung cấp những kiến thức cho chương trình cao đẳng

với yêu cầu đối với sinh viên là:

- Đánh giá được việc kê đơn hợp lý theo cá thể trên cơ sở những khác biệt về

sinh lý và bệnh lý.

- Hướng dẫn được cho bệnh nhân về sử dụng thuốc hợp lý.

3. Vài nét về sự ra đời và phát triển của Dược lâm sàng

Dược lâm sàng là một môn học rất trẻ so với các môn học truyền thống đã có

của ngành Dược như Bào chế, Hóa dược, Dược liệu… Môn học này được khai sinh ở

Mỹ vào những năm 60 của thế kỷ XX và đến nay đã trở thành môn học chính thức

trong chương trình đào tạo Dược sỹ của nhiều nước trên thế giới.

Sự ra đời của môn Dược lâm sàng xuất phát từ 2 yếu tố:

- Khách quan:

Sự phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực sản xuất thuốc làm cho thị trường

thuốc vừa phong phú về số lượng dược phẩm với sự ra đời nhiều dạng dược chất mới,

vừa đa dạng về các dạng bào chế với sự ra đời nhiều dạng bào chế mới khác hẳn các

dạng kinh điển đã gây không ít lúng túng cho thầy thuốc kê đơn. Từ đó nảy sinh yêu

cầu từ phía thầy thuốc về sự có mặt bên cạnh họ các dược sĩ với vai trò tư vấn về

thuốc. Sự chuyển đổi này đã "dời" vị trí làm việc của người dược sĩ từ khoa dược lên

bệnh phòng, cùng làm việc với thầy thuốc; do đó dược sỹ lâm sàng còn được gọi nôm

na là "người dược sỹ bên cạnh giường bệnh".

Tuy nhiên về sau, khái niệm dược lâm sàng không còn chỉ bó hẹp trong khuôn

khổ bệnh viện mà còn được mở rộng ra trong cả cộng đồng. Dược lâm sàng trang bị

kiến thức cho người dược sĩ chăm lo việc sử dụng thuốc hợp lý cho cả người tiêu dùng

thuốc trong cộng đồng.

- Chủ quan:

Sự ra đời nhiều thiết bị hiện đại cho phép xác định được nồng độ thuốc trong máu

và các tổ chức trong cơ thể giúp người dược sĩ có vai trò tích cực hơn đối với thầy thuốc;

tư vấn cho bác sĩ về nồng độ thuốc trong máu làm cơ sở cho việc hiệu chỉnh liều lượng

theo từng cá thể người bệnh và lựa chọn thuốc phù hợp với trạng thái bệnh lý.

15

4. Vài nét về hoạt động của Dược lâm sàng trên thế giới

Như đã nêu ở trên, Mỹ là nước đưa Dược lâm sàng vào chương trình giảng

dạy trong các trường đại học Dược sớm nhất. Sau một loạt hội nghị chuyên đề về đề

tài này tại Bắc Mỹ, Châu Âu dược lâm sàng trở thành môn học chính thức tại Mỹ từ

năm 1964; tại nước này, dược lâm sàng được giới điều trị đón nhận một cách nồng

nhiệt và cương vị "chuyên gia về thuốc".

Tại Canada, dược lâm sàng được đưa vào giảng dạy ở bậc đại học vào năm

1972 và không bao lâu sau, năm 1983, sinh viên dược buộc phải thực hành tại bệnh

viện bên cạnh thầy thuốc.

Tại Châu Âu, từ năm 1971 đến 1979, nhiều hội nghị chuyên ngành về dược

lâm sàng được tổ chức và cũng trong khoảng thời gian này hội dược lâm sàng châu Âu

được ra đời.

Tại Pháp, hội dược lâm sàng được thành lập năm 1982, cùng với sự ra đời của

Tạp chí chuyên ngành "Journal; de Pharmacie clinique". Năm 1983, hội nghị dược lâm

sàng toàn quốc được tổ chức tại Paris và một năm sau (1984, môn dược lâm sàng

chính thức được đưa vào chương trình đào tạo dược sĩ đại học. Cũng từ đó, sinh viên

dược bắt buộc có một năm thực hành tại bệnh viện vào năm thứ năm - còn gọi là năm

Viện - Trường.

Tại châu Á, khái niệm dược lâm sàng được du nhập thông qua các sinh viên

đại học, sau đại học có học bổng tại các nước "phát triển" trở về, hoặc thông qua các

chương trình hợp tác, các dự án hỗ trợ về chăm sóc sức khỏe của các nước "phát

triển". Thực hành dược lâm sàng đã triển khai có hiệu quả ở Philipin, Ấn Độ, Thái

Lan, Malaysia, Sirilanka…

Tại Châu Phi, thông qua các dự án chăm sóc sức khỏe của TCYTTG (WHO),

các tổ chức phi chính phủ… thực hành dược lâm sàng cũng được triển khai tại

Zimbabwe, Zambia, Gana…

5. Tình hình hoạt động của Dược lâm sàng tại Việt Nam

Cũng như các nước "đang phát triển khác", dược lâm sàng được giới Y dược

Việt Nam biết đến qua sách báo, qua các chương trình hợp tác quốc tế trong lĩnh vực

Y tế và qua các cán bộ Y tế đi học hoặc công tác từ nước ngoài trở về.

Từ những năm 70, đã có cuộc vận động "sử dụng thuốc hợp lý - an toàn" ở

bệnh viện. Cuối những năm 80, vụ Dược (Bộ Y tế) đã thành lập một nhóm nghiên cứu

thực nghiệm ở Bệnh viện Bạch Mai do dược sĩ Phan Bá Hùng làm nhóm trưởng cùng

một số bác sĩ và dược sĩ hoạt động với mục đích tham vấn về sử dụng thuốc hợp lý

cho thầy thuốc kê đơn.

Tại một số bệnh viện khác, tiêu biểu là khoa dược bệnh viện Hữu Nghị do

PGS. Phương Đình Thu phụ trách, sự gắn bó giữa các dược sĩ với bác sĩ tại các khoa

điều trị đã trở thành một nếp sinh hoạt đều đặn, vai trò của dược sĩ với tư cách "chuyên

gia về thuốc" được coi trọng.

Tuy nhiên, nhìn chung lại, hoạt động của dược sĩ bệnh viện trong lĩnh vực

dược lâm sàng còn lẻ tẻ và mới chỉ thực hiện được một số chức năng khá "khiêm tốn".

Trở ngại chính có lẽ là:

- Nhận thức về dược lâm sàng chưa rõ ràng

- Chưa có một chương trình đào tạo cụ thể.

- Về mặt tổ chức, chưa có quy định cụ thể về vai trò của dược sĩ lâm sàng tại

bệnh viện.

16

- Cơ sở vật chất cho hoạt động của dược sĩ lâm sàng chưa có: tài liệu, phương

tiện phục vụ cho thông tin thuốc còn thiếu, trang thiết bị định lượng thuốc trong dịch

sinh vật chưa có…

Mốc đánh dấu sự thâm nhập thực sự của dược lâm sàng vào Việt Nam bắt đầu

từ Hội thảo 20-23 tháng 11 năm 1990. Hội thảo này được tổ chức tại trường Đại học

Dược Hà Nội do tổ chức "Tầm nhìn thế giới - Australia" tài trợ. GS.S.Kailis và

TS.P.Passmor thuộc Trường Đại học Curtin (Perth) đã trình bày trước đông đảo các

giáo sư, bác sĩ dược sĩ hiện đang công tác tại các bệnh viện, trường Đại học Y và Dược

Hà Nội về vai trò của dược lâm sàng trong thực hành tại bệnh viện và hiệu thuốc cũng

như yêu cầu cấp bách của việc đưa môn học này vào giảng dạy ở bậc đại học và đào

tạo lại cho các dược sĩ đã tốt nghiệp. Hội thảo đã thu hút được sự chú ý và đồng tình

của cả hai phía Y và Dược Việt Nam.

Nhận thức được tầm quan trọng của dược lâm sàng và vai trò cần thiết của

Trường Đại học Dược phải đi tiên phong trong việc triển khai môn học mới này, PGS.

Nguyễn Thành Đô, nguyên Hìệu trưởng của trường, với vai trò chủ trì dự án hợp tác

Australia - Việt Nam về "Sử dụng thuốc hợp lý và thông tin thuốc" đã tổ chức một

nhóm cán bộ biên soạn thí điểm tài liệu cho chương trình đào tạo lại và cho ra đời tạp

chí chuyên ngành có tên "Thông tin dược lâm sàng" (Clinical Pharmacy Information)

góp phần cung cấp thông tin về sử dụng thuốc hợp lý cho cán bộ cơ sở. Từ năm 1992

đến năm 1995, dự án hợp tác được triển khai tại Quảng Nam - Đà Nẵng đối với dược

tá, trưởng trạm y tế của 80 xã và đến cả người dân, trước hết là cán bộ phụ nữ xã.

Cũng trong thời gian này, Trường Đại học Dược Hà Nội cũng đã tổ chức một loạt lớp

đào tạo lại cho dược sĩ ở nhiều tỉnh, thành trong cả nước. Các chương trình đều đem

lại kết quả rất đáng khích lệ cho thấy chủ trương chuyển hướng đào tạo trên cơ sở đặt

trách nhiệm "Hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý" lên hàng đầu trong chương trình đào

tạo là thích hợp với giai đoạn phát triển mới của ngành.

Năm 1993, để thực hiện việc đưa môn Dược lâm sàng vào giảng dạy cho sinh

viên dược, Trường Đại học Dược Hà Nội đã có quản lý thành lập "Tổ môn Dược lâm

sàng" do GS. Đặng Hanh Phức phụ trách, nhận nhiệm vụ xây dựng chương trình và

biên soạn giáo trình.

Sau 5 năm giảng dạy thử nghiệm và hoàn chỉnh chương trình cũng như sách

giáo khoa, ngày 11 tháng 2 năm 1998, Bộ Y tế đã ra quyết định thành lập Bộ môn

Dược lâm sàng trực thuộc Trường Đại học Dược Hà Nội. Đến tháng 12 năm 1999, tại

Khoa Dược - Trường Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh, phân môn Dược lâm

sàng cũng được thành lập. Như vậy hai cơ sở đầu ngành trong hệ thống đào tạo dược sĩ

đại học ở nước ta đã chính thức đưa môn học Dược lâm sàng vào chương trình đào

tạo.

Như vậy, chỉ trong một thời gian chưa đầy 5 năm, Dược lâm sàng đã thực sự

có chỗ đứng trong ngành Dược Việt Nam.

II. CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN- HỢP LÝ

Sử dụng thuốc hợp lý là mục tiêu của môn Dược lâm sàng. Để đạt mục tiêu này

trách nhiệm trực tiếp thuộc về 3 đối tượng: người kê đơn (bác sĩ điều trị), dược sĩ lâm

sàng và người sử dụng thuốc trong đó dược sĩ lâm sàng (DSLS) đóng vai trò là cầu nối

giữa bác sĩ - người đưa ra y lệnh và người sử dụng - người phải thực hiện y lệnh.

Sử dụng thuốc hợp lý trước hết phải chọn được thuốc đúng, đúng liều, tức là

thuốc đó phải phù hợp với bệnh và người bệnh. Tuy nhiên, một thuốc hợp lý phải nằm

trong một đơn hợp lý, nghĩa là ngoài tiêu chuẩn hợp lý của từng thuốc riêng biệt còn

phải tính đến nhiều mặt khác, trong đó có 3 vấn đề quan trọng nhất là phối hợp thuốc

17

phải đúng (không có tương tác bất lợi), khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh cao

(số lần dùng trong ngày ít, khả năng chi trả phù hợp với người bệnh) và có chỉ dẫn

dùng thuốc đúng.

Chuyên đề này sẽ giúp chúng ta tiếp cận với các mục tiêu trên

1. Các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý

Tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý được trình bày trong bảng 1.1.

Bảng 1.1. Bốn tiêu chuẩn cần thiết để lựa chọn thuốc hợp lý

TT

1

2

Tiêu chuẩn lựa chọn

Ký hiệu

Hiệu quả điều trị tốt

An toàn cao

H

A

T

3

Tiện dụng (Dễ sử dụng)

4

Kinh tế (Rẻ nhất so với các thuốc đã đạt 3 tiêu chuẩn trên)

K

1.1. Hiệu quả (H)

Là khả năng khỏi bệnh tốt, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi cao

1.2. An toàn (A)

Là khả năng xuất hiện tác dụng không mong muốn thấp. Tính an toàn thường

được so sánh theo tỷ lệ Hiệu quả/Rủi ro. Trị số này càng cao càng tốt.

1.3. Tiện dụng (T)

Tức là dễ sử dụng, bao gồm cách đưa thuốc, số lần dùng thuốc trong ngày…

phù hợp, càng đơn giản càng tốt.

1.4. Kinh tế (K)

Là chi phí tiền thuốc hợp lý cho 1 ngày điều trị (còn gọi là tiền tính theo DDD,

Difined Daily Dose) hoặc cho cả liệu trình điều trị. Có những trường hợp người ta tính vào

chi phí điều trị cả tiền của các xét nghiệm cận lâm sàng phải làm khi sử dụng thuốc.

Ngoài các tiêu chuẩn trên, có nhiều tài liệu còn đưa vào thêm 1 tiêu chuẩn.

1.5. Sẵn có:

Nghĩa là thuốc phải có ở cơ sở điều trị, như vậy là phải ưu tiên cho những

thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu.

Các tiêu chuẩn trên được tính điểm ưu tiên khác nhau tuỳ theo bệnh (cấp tính,

mạn tính, mức độ trầm trọng…).

Để làm rõ quá trình lựa chọn thuốc hợp lý, chúng ta cùng giải quyết 2 tình

huống lâm sàng sau:

Ví dụ 1: Xử trí một trường hợp bệnh cấp tính

Lựa chọn thuốc trong điều trị đau thắt ngực

Ví dụ 2. Xử trí một trường hợp bệnh mạn tính

Lựa chọn thuốc giảm đau cho một trường hợp viêm khớp mạn tính

2. Những nội dung của hướng dẫn điều trị.

Đơn thuốc hay bệnh án chứa đựng những thông tin của bác sĩ điều trị đối với

bệnh nhân.

Triển khai những thông tin này chính là hướng dẫn điều trị.

Có 2 nội dung cần hướng dẫn:

- Hướng dẫn dùng thuốc

- Hướng dẫn theo dõi điều trị:

+ Thế nào là tiến triển tốt

18

+ Các dấu hiệu nhận biết tiên lượng xấu đi, phải ngừng hoặc chuyển lên tuyến

trên.

2.1. Hướng dẫn dùng thuốc

- Giải thích cho bệnh nhân tác dụng của những thuốc có trong đơn, ví dụ

Ringer lactat để bù nước và điện giải do bệnh nhân mất nước quá nặng, khi khả năng

bù nước theo đường uống không đáp ứng đủ nhu cầu của cơ thể.

- Trong những trường hợp khác, khi mà việc điều trị do bệnh nhân tự làm hoặc

người nhà bệnh nhân trợ giúp, ví dụ phải uống kháng sinh, uống thuốc hạ sốt… thì

phải giải thích cẩn thận cách thực hiện, giải thích tầm quan trọng: nếu không làm thì sẽ

có nguy cơ gì để họ tự giác tuân thủ?

Sau khi dặn dò phải kiểm tra xem người nghe đã hiểu chưa bằng cách bắt họ

nhắc lại.

2.2. Hướng dẫn theo dõi hay còn gọi là giám sát điều trị

Đây là bước giải thích và chỉ dẫn cho bệnh nhân hoặc cho người nhà bệnh

nhân (trong trường hợp này là bệnh nhân nhi nhỏ tuổi).

Những nội dung chỉ dẫn bao gồm:

- Tiếp tục cho bú (Xem độ tuổi bệnh nhân)

- Điều chỉnh lại chế độ ăn, để ý xem liệu cháu bị ỉa chảy có phải do ăn uống

không? Nếu đúng thì loại trừ thức ăn đó khỏi khẩu phần.

- Theo dõi sát để kịp thời phát hiện nếu bệnh nặng thêm

- Nếu khỏi thì ngừng điều trị và căn dặn bệnh nhân các biện pháp để tránh tái

phát.

- Nếu bệnh đỡ thì phải tái khám để thay đổi cách thức điều trị

- Nếu bệnh không chuyển biến hoặc có xu hướng nặng thêm thì phải kiểm tra

các khả năng sau:

+ Liều lượng có đủ không?

+ Bệnh nhân không tuân thủ điều trị? (ngừng quá sớm khi chưa khỏi hẳn nên tái

phát?).

+ Thuốc chọn không thích hợp? (gây tác dụng phụ nên bệnh nhân tự ý bỏ điều

trị?).

+ Phác đồ lựa chọn quá phức tạp? (Làm bệnh nhân khó tuân thủ)

Như vậy, việc kê đơn hợp lý chỉ là một khâu trong sử dụng thuốc hợp lý. Việc

thực hiện tốt hơn thuốc đó đóng một vai trò rất quan trọng giúp cho điều trị thành

công; đó cũng chính là nhiệm vụ của người DSLS trong điều trị.

3. Các kỹ năng cần có của Dược sỹ lâm sàng để đạt được mục tiêu hướng dẫn

điều trị

Như đã nêu ở phần trên, muốn điều trị thành công thì ngoài yếu tố nắm vững thuốc

và bệnh còn phải biết rõ về bệnh nhân và tạo được sự hợp tác của họ trong điều trị.

Trong những tình huống giải quyết bệnh ở dạng cấp cứu, thời gian điều trị

thường rất ngắn và sự tuân thủ của người bệnh dễ dàng vì luôn có sự tham gia trực tiếp

của nhân viên y tế; tính kinh tế cũng ít được đặt ra.

Tuy nhiên trong trường hợp bệnh mạn tính hoặc kéo dài nhiều ngày thì vấn đề

tuân thủ điều trị trở nên khó khăn hơn nhiều. Kết quả điều trị các bệnh mạn tính không

phải lúc nào cũng như ý muốn. Vậy khi gặp thất bại hoặc khi kết quả điều trị chưa đạt

yêu cầu thì phải làm gì để đạt mục tiêu điều trị đã đặt ra.

Để hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS cần có các kỹ năng sau:

- Kỹ năng giao tiếp với người bệnh

- Kỹ năng thu thập thông tin

19

- Kỹ năng đánh giá thông tin

- Kỹ năng truyền đạt thông tin

3.1. Kỹ năng giao tiếp với người bệnh

Để thực hiện được kỹ năng này, DSLS phải tạo lập mối quan hệ gần gũi với

bệnh nhân bởi vì để điều trị tốt không thể không có sự hợp tác từ phía bệnh nhân.

Muốn làm được như vậy phải làm cho bệnh nhân hiểu được lý do điều trị,

phương thức điều trị và những việc mà họ cần làm để tham gia vào điều trị thành công.

Khi bệnh nhân hiểu về bệnh thì họ sẽ tự giác chấp hành y lệnh và nhiều trường

hợp giúp bác sĩ tìm ra nguyên nhân thất bại do quan hệ cởi mở với thầy thuốc.

Nguyên nhân thất bại trong điều trị rất phức tạp, trong đó việc bệnh nhân tự ý

bỏ thuốc hoặc sử dụng không đúng liều, không đủ thời gian là rất thường gặp. Những

nguyên nhân này có thể liên quan đến tác dụng phụ của thuốc, cũng có thể do giá

thành thuốc quá cao so với điều kiện kinh tế. Thất bại điều trị cũng có thể do phác đồ

cũ không còn phù hợp do bệnh tiến triển nặng thêm (với người cao tuổi, do tuổi tác

ngày một cao nên mắc kèm nhiều bệnh hơn, ví dụ xuất hiện thêm bệnh tiểu đường

hoặc xơ vữa động mạch cũng làm cho huyết áp không thể bình ổn với mức liều cũ

được nữa…).

3.2. Kỹ năng thu thập thông tin

Các thông tin cần thu thập liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, giới,

thói quen, nghề nghiệp…). Thông tin thu thập phải tỷ mỷ và chính xác. Thường thì

quá trình này được làm từ lần khám bệnh đầu tiên trước khi bắt đầu thiết lập chế độ

điều trị nhưng cũng có thể chưa được khai thác hết hoặc lại xuất hiện những tình

huống mới liên quan đến bệnh. .

Độ tin cậy của các thông tin thu thập được phụ thuộc vào sự cởi mở của bệnh

nhân; do đó tạo lập mối quan hệ thân thiết, gần gũi và tin cậy là nhiệm vụ quan trọng

DSLS. Cách đặt câu hỏi cũng rất quan trọng vì nhờ đó ta có được các thông tin cần

thiết, điều này phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của người phỏng vấn.

3.3. Kỹ năng đánh giá thông tin

Phải đánh giá được các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình

điều trị để tìm ra nguyên nhân thất bại (nếu gặp).

3.4. Kỹ năng truyền đạt thông tin

Các thông tin cần truyền đạt là những thông tin có liên quan đến hướng dẫn

dùng thuốc và theo dõi điều trị.

Để thực hiện mục đích hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS phải giải thích

chính xác và tỷ mỷ cách thức thực hiện y lệnh bao gồm việc dùng thuốc và các dấu

hiệu cần nhận biết về tiến triển theo chiều hướng xấu của bệnh. Muốn làm tốt việc này,

người DSLS phải tạo lập được lòng tin từ phía bệnh nhân và phương pháp kiểm tra

khả năng nhận thức của bệnh nhân với các thông tin được truyền đạt; thường thì nên

đề nghị bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân nhắc lại (với bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc bị

bệnh tâm thần…).

4. Kết luận

Sử dụng thuốc hợp lý là mục tiêu đặt ra với cả ngành y tế, trong đó vai trò

của DSLS là rất quan trọng. Vai trò người DSLS xuyên suốt từ khâu đầu - khâu lựa

chọn thuốc, đến khâu cuối - khâu hướng dẫn sử dụng và theo dõi điều trị.

Người DSLS vừa là người tư vấn cho thầy thuốc kê đơn, vừa là người hướng

dẫn cho y tá điều trị và người bệnh thực hiện y lệnh. Ngoài ra DSLS còn phải cùng với

khoa dược có nhiệm vụ cung cấp được những thuốc đạt yêu cầu điều trị, giám sát việc

kê đơn và tư vấn cho hội đồng thuốc thiết lập danh mục thuốc hợp lý cho cơ sở.

20