Giáo trình Hoá dược dược lý III
HOÁ DƯỢC DƯỢC LÝ III
PHẦN 1
LÝ THUYẾT
1
BÀI 1
BÀI MỞ ĐẦU
MỤC TIÊU
1. Trình bày được 3 mục tiêu cho học phần Dược lâm sàng ở hệ trung học.
2. Nêu và phân tích được 4 tiêu chuẩn cần thiết trong lựa chọn thuốc an toàn
hợp lý.
3. Phân tích được 4 kỹ năng mà dược sĩ lâm sàng cần có để thực hiện được
hướng dẫn điều trị tốt.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
“Dược lâm sàng là môn học của ngành Dược nhằm tối ưu hoá việc sử dụng
thuốc trong điều trị và phòng bệnh trên cơ sở những kiến thức về Dược, Y và
Sinh học ’’.
1.2. Vài nét về sự ra đời và phát triển của môn Dược lâm sàng
Có hai yếu tố dẫn đến sự ra đời môn Dược lâm sàng:
- Khách quan: Sự phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực sản xuất thuốc làm cho
thị trường thuốc vừa phong phú về số lượng dựơc chất mới, vừa đa dạng về
chủng loại với sự ra đời nhiều dạng bào chế mới (dạng giải phóng kéo dài,
giải phóng có kiểm soát, dạng bao tan trong ruột…) khác hẳn các dạng kinh
điển đã gây không ít lúng túng cho thầy thuốc. Từ đó nảy sinh nhu cầu từ phía
người kê đơn về sự có mặt bên cạnh họ các dược sĩ với nhiệm vụ tư vấn và
hướng dẫn sử dụng thuốc, đó là các dược sĩ lâm sàng.
- Chủ quan: Bên cạnh việc bổ sung vào chương trình đào tạo nhiều kiến thức
liên quan đến Y – Sinh học, sự ra đời môn Dược động học lâm sàng là nền
tảng quan trọng để các dược sĩ lâm sàng hoạt động thành công. Dược động
học lâm sàng là môn học dựa vào việc xác định nồng độ thuốc trong máu và
dịch sinh vật của người sử dụng thuốc. Môn học này ra đời là nhờ có những
phương tiện hiện đại cho phép xác định được những nồng độ thuốc rất nhỏ
2
trong môi trường máu hoặc dịch sinh vật (nước tiểu, nước bọt) của người sử
dụng.
Như vậy vai trò của dược sỹ lâm sàng không chỉ cung cấp các thông tin liên quan
đến thuốc mà còn cho các bác sĩ điều trị biết được nồng độ thuốc để có thể hiệu
chỉnh lại liều lượng cho phù hợp với từng cá thể và trạng thái bệnh lý, làm cho hiệu
quả điều trị chắc chắn hơn và ngăn chặn được nguy cơ ngộ độc hoặc tác dụng không
mong muốn do quá liều.
1.3. Vài nét về môn học Dược lâm sàng trên thế giới và ở Việt Nam
Thế giới
Dược lâm sàng là một môn học rất trẻ so với các môn học truyền thống đã có
của cả hai ngành Y – Dược. Môn học này được khai sinh ở Mỹ vào những năm 60
của thế kỷ XX.
Tại châu Âu, sự ra đời của Dược lâm sàng muộn hơn khoảng 10 năm, tức là
khoảng những năm 70. Dược lâm sàng được chính thức đưa vào giảng dạy ở bậc đại
học ở Mỹ năm 1964 và ở Pháp năm 1984.
Tại châu Á, những nước chịu ảnh hưởng của Mỹ nhiều như Thái Lan, Philipin,
Singapore…, Dược lâm sàng phát triển rất sớm và hiện nay đã có nhiều thành quả
nhất định trong hệ thống điều trị.
Tại châu Phi, thông qua các dự án chăm sóc sức khoẻ của Tổ chức y tế Thế
giới (WHO), các tổ chức Chính phủ … kiến thức Dược lâm sàng đã xâm nhập vào
Zimbabwe, Zambia, Ghana… nhờ các chương trình tài trợ về đào tạo về sử dụng
thuốc an toàn – hợp lý.
Tại Việt Nam
Dược lâm sàng du nhập vào Việt Nam năm 1990 từ chương trình sử dụng
thuốc an toàn – hợp lý với sự tài trợ của tổ chức “Tầm nhìn thế giới Australia”.
Nhận thức được tầm quan trọng của môn học này, Trường Đại học Dược Hà
Nội đã tiên phong trong việc đưa môn Dược lâm sàng vào đào tạo bậc đại học từ
năm 1993. Bộ môn Dược lâm sàng được mở rộng ở quy mô cả nước. Theo quyết
định của Vụ Điều trị - Bộ Y tế, các tổ Dược lâm sàng được hình thành tại nhiều bệnh
viện với sự kết hợp của cả Y và Dược. Môn học Dược lâm sàng được đưa vào giảng
3
dạy không chỉ tại Trường Đại học Dược Hà Nội mà cả Trường Đại học Y khoa Thái
Nguyên, Học viện Quân Y…
1.4. Dược lâm sàng ở bậc trung học Dược
Sau khi môn học dược lâm sàng ra đời chính thức, thông qua các lớp tập huấn
về dược lâm sàng cho bác sĩ và dược sĩ do Trường Đại học Dược Hà Nội, Đại học Y
– Dược thành phố Hồ Chí Minh, Vụ Điều trị… tổ chức, những nhà lãnh đạo tại các
cơ sở điều trị nhận thức được tầm quan trọng của công tác dược lâm sàng tại bệnh
viện nên đã sớm đưa công tác này thành một trong những hoạt động chính thức trong
công tác điều trị. Do đặc điểm cơ cấu dựơc sĩ đại học ở nước ta chưa đủ đáp ứng
công tác điều trị, nhiều lực lượng được huy động vào làm công tác dược lâm sàng,
trong đó ngoài lực lượng dược sĩ đại học có cả bác sĩ và dược sĩ trung học. Trước
thực tế đó, không chỉ các trường Đại học Y chuyển mình thể hiện qua việc định
hướng lại môn học Dược lý, chuyển sang giảng dạy thêm kiến thức dược lý lâm
sàng, mà cả các trường trung học Y – Dược cũng bắt đầu đưa môn học này vào giảng
dạy dưới hình thức lồng ghép kiến thức với môn Hoá dược – Dược lý với mục tiêu
hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý – an toàn.
1.5. Mục tiêu cho học phần dược lâm sàng tại hệ trung học dược
Sau khi học xong học phần này, học viên có khả năng:
(1). Trình bày được những kiến thức cơ bản liên quan đến sử dụng và phòng
ngừa phản ứng có hại do thuốc gây ra.
(2). Liệt kê và phân tích được những nguyên tắc sử dụng an toàn hợp lý của 3
nhóm thuốc thông dụng:
- Kháng sinh.
- Vitamin và chất khoáng.
- Thuốc chống viêm (cấu trúc steroid và không steroid).
(3). Hướng dẫn sử dụng được một số thuốc trong điều trị 2 nhóm bệnh thông
thường theo nguyên tắc an toàn – hợp lý:
- Bệnh liên quan đến rối loạn hô hấp: Hen phế quản.
- Bệnh liên quan đến rối loạn tiêu hoá: Táo bón và tiêu chảy.
2. NHỮNG NỘI DUNG PHẢI THỰC HIỆN ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU SỬ
DỤNG THUỐC AN TOÀN – HỢP LÝ
4
Sử dụng được thuốc hợp lý (SDDTHL) là nhiệm vụ quan trọng của ngành y
tế. Để đạt được mục tiêu này trách nhiệm trực tiếp thuộc về ba đối tượng: Người kê
đơn (bác sĩ điều trị), dược sĩ lâm sàng (DSLS) và người sử dụng thuốc, trong đó
DSLS đóng vai trò là cầu nối giữa bác sĩ – người đưa ra y lệnh và người sử dụng –
người phải thực hiện y lệnh.
Để SDDTHL trước hết phải chọn được thuốc hợp lý. Hợp lý là phải cân nhắc
sao cho chỉ số Hiệu quả/Rủi ro và Hiệu quả/Chi phí đạt cao nhất.
Tuy nhiên, một thuốc hợp lý phải nằm trong một đơn hợp lý, nghĩa là ngoài
tiêu chuẩn hợp lý của từng thốc riêng biệt còn phải tính đến nhiều mặt khác, trong
đó 3 vấn đề quan trọng nhất là:
- Phối hợp thuốc phải đúng (không có tương tác bất lợi).
- Khả năng tuân thủ của người bệnh cao (số lần dùng trong ngày ít, khả năng
chi trả phù hợp với người bệnh).
- Có chỉ dẫn dùng thuốc đúng.
Muốn sử dụng thuốc hợp lý không chỉ cần đến các kiến thức liên quan đến
thuốc và bệnh mà còn phải đưa các kiến thức này lên người bệnh cụ thể, có nghĩa là
phải hiểu rõ các đặc điểm của người bệnh như các bệnh mắc kèm (gan, thận, tim,
phổi…), các bất thường về sinh lý (béo phì, có thai…), tuổi tác (trẻ em, người già…)
đến các thói quen (nghiện rượu, thuốc lá, ăn kiêng…) và cả hoàn cảnh kinh tế. Như
vậy trong điều trị phải tính đến người bệnh chứ không phải chỉ là bệnh đơn thuần.
Sau đây là một số nội dung cụ thể liên quan đến sử dụng thuốc an toàn – hợp
lý.
2.1. Các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc an toàn hợp lý
Bảng 1.1. Bốn tiêu chuẩn cần thiết trong lựa chọn thuốc an toàn hợp lý
T
Tiêu chuẩn lựa chọn
Hiệu quả điều trị tốt
Ký hiệu
H
1
2
3
4
An toàn cao
A
T
Tiện dụng (dễ sử dụng)
Kinh tế (Rẻ nhất so với các thuốc đã đạt 3 tiêu chuẩn trên
K
- Hiệu quả là khả năng khỏi bệnh tốt, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi cao.
- An toàn là khả năng xuất hiện tác dụng không mong muốn thấp, nghĩa là tỷ
lệ Hiệu quả / Nguy cơ rủi ro cao.
5
- Tiện dụng hay dễ sử dụng bao gồm cách đưa thuốc, số lần dùng thuốc trong
ngày… phù hợp, càng đơn giản càng tốt.
- Kinh tế có thể tính theo chi phí tiền của loại thuốc đó cho 1 ngày điều trị (Liều
DDD) hoặc cho cả liệu trình điều trị. Giá thuốc có thể chọn là thuốc sản xuất
trong nước hoặc của ngoại nhập. Có những trường hợp người ta tính vào chi
phí điều trị cả tiền của các xét nghiệm cận lâm sàng cần phải làm khi sử dụng
thuốc.
Có nhiều tài liệu còn đưa vào thêm một tiêu chuẩn “Sẵn có” nghĩa là thuốc
phải có cơ sở điều trị, như vậy là phải ưu tiên cho những thuốc nằm trong danh mục
thuốc thiết yếu.
2.2. Các kỹ năng cần có của DSLS khi hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn điều trị là nhiệm vụ của DSLS. Để hướng dẫn điều trị tốt, người
DSLS cần có các kỹ năng sau:
(1). Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân
(2). Kỹ năng thu thập thông tin
(3). Kỹ năng đánh giá thông tin
(4). Kỹ năng truyền đạt thông tin.
Như đã nêu ở phần trên, muốn điều trị thành công thì ngoài yếu tố nắm vững
thuốc và bệnh còn phải biết rõ về bệnh nhân và tạo được sự hợp tác của họ trong
điều trị.
Với những trường hợp điều trị ngắn ngày, sự tuân thủ của người bệnh dễ dàng
hơn. Tuy nhiên trong trường hợp bệnh mạn tính hoặc kéo dài nhiều ngày thì vấn đề
trở nên khó khăn hơn nhiều. Kết quả điều trị các bệnh mạn tính không phải lúc nào
cũng như ý muốn. Vậy khi gặp thất bại hoặc khi kết quả điều trị chưa đạt yêu cầu thì
phải làm gì để đạt mục tiêu điều trị đã đặt ra.
Nội dung cụ thể ở mỗi kỹ năng:
1. Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân
Để thực hiện được kỹ năng này, DSLS phải tạo lập mối quan hệ gần gũi với
bệnh nhân bởi vì để điều trị tốt không thể không có sự hợp tác từ phía bệnh nhân.
Muốn làm được như vậy phải làm cho bệnh nhân hiểu được lý do điều trị, phương
thức điều trị và những việc mà họ cần làm để tham gia vào điều trị thành công.
Khi bệnh nhân hiểu về bệnh thì họ sẽ tự giác chấp hành y lệnh và nhiều trường
hợp giúp bác sĩ tìm ra nguyên nhân thất bại do quan hệ cởi mở với thầy thuốc.
2. Kỹ năng thu thập thông tin
6
Thu thập thông tin liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, giới, thói quen,
nghề nghiệp…).
Thông tin thu thập phải tỷ mỷ và chính xác. Thường thì quá trình này được
làm từ lần khám bệnh đầu tiên trước khi bắt đầu thiết lập chế độ điều trị nhưng cũng
có thể chưa khai thác hết hoặc lại xuất hiện những tình huống mới liên quan đến
bệnh.
3. Kỹ năng đánh giá thông tin
Đánh giá các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình điều trị
là một việc làm cần thiết trước khi đưa ra kết luận và biện pháp can thiệp.
Phải đánh giá được các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình
điều trị để tìm ra nguyên nhân thất bại (nếu gặp).
Nguyên nhân thất bại trong điều trị rất phức tạp, trong đó việc bệnh nhân tự ý
bỏ thuốc hoặc sử dụng không đúng liều, không đủ thời gian là rất thường gặp. Những
nguyên nhân này có thể liên quan đến tác dụng phụ của thuốc, cũng có thể giá thành
thuốc quá cao so với điều kiện kinh tế. Thất bại điều trị cũng có thể do phác đồ cũ
không còn phù hợp do bệnh tiến triển nặng thêm (với người cao tuổi, do tuổi tác
ngày một cao nên nhiều bệnh mắc kèm hơn, thí dụ xuất hiện thêm bệnh tiểu đường
hoặc sơ vữa động mạch cũng làm cho huyết áp không thể bình ổn với mức liều cũ
được nữa…)
4. Kỹ năng truyền đạt thông tin.
Khi tìm được nguyên nhân, DSLS có thể giúp người bệnh thực hiện lại y lệnh
để lập lại một lịch trình điều trị đúng.
Các thông tin phải truyền đạt có liên quan đến hướng dẫn dùng thuốc và theo
dõi điều trị.
Để thực hiện mục đích hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS phải hướng dẫn
chính xác và tỷ mỷ cách thức thực hiện y lệnh bao gồm việc dùng thuốc và các dấu
hiệu cần nhận biết về tiến triển theo chiều hướng xấu của bệnh. Muốn làm tốt điều
này, người DSLS phải tạo lập được lòng tin từ phía bệnh nhân và phương pháp kiểm
tra khả năng nhận thức của họ với các thông tin được truyền đạt; thường thì nên đề
nghị bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân (với bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc người bị
bệnh tâm thần…) nhắc lại.
7
Ví dụ: Các thông tin liên quan đến giờ uống thuốc, cách uống thuốc là những
thông tin thường gặp nhất. Với bệnh nhân mắc bệnh mạn tính như bệnh lao, bệnh
tăng huyết áp,… thông tin về độ dài liệu trình điều trị mà bệnh nhân phải thực hiện
là rất quan trọng. Những thông tin liên quan đến cách thức theo dõi tiến triển bệnh
tại nhà (thí dụ cách kiểm tra huyết áp), chu kỳ tái khám… là những thông tin phải
truyền đạt và phải xác định chắc chắn bệnh nhân đã hiểu và tin tưởng thực hiện.
KẾT LUẬN
Sử dụng thuốc hợp lý là mục tiêu đặt ra với cả ngành y tế, trong đó vai trò của
người dược sĩ lâm sàng là rất quan trọng.
Lựa chọn được một thuốc hợp lý là việc làm đầu tiên; nhiệm vụ này không
chỉ người kê đơn phải làm mà cả DSLS.
Lựa chọn thuốc hợp lý nhằm thiết lập được một phác đồ điều trị hợp lý cho
bệnh nhân. Trong khâu này, nhiệm vụ hướng dẫn điều trị thuộc về DSLS.
Một phác đồ điều trị được thiết lập đúng là rất quan trọng nhưng nếu thực hiện
không đúng (khoảng cách đưa thuốc, giờ uống thuốc, cách sử dụng các dạng bào
chế) thì hiệu quả điều trị sẽ không thể đạt được. Như vậy, vai trò người DSLS xuyên
suốt từ khâu đầu đến khâu cuối.
Những nội dung trên chính là nhiệm vụ mà người DSLS phải học hỏi và rèn
luyện để góp phần thực hiện mục tiêu sử dụng thuốc an toàn – hợp lý mà ngành y tế
đặt ra.
TỰ LƯỢNG GIÁ
Điền từ thích hợp vào chỗ trống (từ câu 1 đến câu 4)
1.
Dược lâm sàng là môn học của ngành ..(A)… nhằm tối ưu hoá việc …(B)…
trong điều trị và phòng bệnh trên cơ sở những kiến thức về …(C)…
2. Các tiêu chuẩn cần thiết trong lựa chọn thuốc an toàn – hợp lý:
A. Hiệu quả điều trị tốt
B. ……………………
C. ……………………
D. ……………………
3. Để hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS cần có các kỹ năng sau:
A. ……………………
B. ……………………
C. ……………………
D. Kỹ năng truyền đạt thông tin
8
4. Để thực hiện mục đích hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS phải hướng dẫn cho
bệnh nhân một cách ….(A)… cách thức thực hiện y lệnh bao gồm …(B)… và
các dấu hiệu …(C)…
Chọn câu trả lời đúng nhất (từ câu 5 đến câu 8)
5. Nếu DSLS giao tiếp tốt với bệnh nhân những thuận lợi thu được là:
A. Có được sự hợp tác từ phía bệnh nhân.
B. Bệnh nhân sẽ tự giác chấp hành y lệnh.
C. Có thể giúp bác sĩ tìm ra nguyên nhân thất bại trong điều trị
D. Cả 3 ý trên
6. Những nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị sau đây đều đúng, trừ:
A. Bệnh nhân tự ý bỏ thuốc
B. Sủ dụng không đúng liều
C. Dùng thuốc kéo dài
D. Gặp tác dụng phụ
7. Thông tin cần cho sử dụng thuốc hợp lý là:
A. Giờ uống thuốc
B. Cách uống thuốc
C. Độ dài của đợt điều trị
D. Dấu hiệu của tác dụng phụ
E. Tất cả các ý trên
8. Với bệnh nhân bị bệnh tâm thần hoặc bệnh nhân nhỏ tuổi, khi truyền đạt thông
tin về sử dụng thuốc, không được:
A. Truyền đạt trực tiếp cho bệnh nhân
B. Truyền đạt cho người nhà bệnh nhân
C. Truyền đạt cho người hộ lý giúp bệnh nhân điều trị
D. Cả 3 ý trên
Trả lời các câu hỏi ngắn (từ câu 9 đến câu 10)
9. Phân tích 4 tiêu chuẩn Hiệu quả - An toàn – Tiện dụng – Kinh tế trong lựa chọn
thuốc.
10. Liệt kê những thông tin liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân cần thu thập để
hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý.
9
Bài 2
CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC
ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG
MỤC TIÊU
1. Định nghĩa được hai thông số dược động học lâm sàng cơ bản liên quan
đến sự hấp thu và bài xuất thuốc trong cơ thể là sinh khả dụng và thời gian
bán thải (t1/2).
2. Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến 2 thông số này.
3. Nêu được ý nghĩa của sinh khả dụng và t1/2 trong điều trị.
MỞ ĐẦU
Dược động học lâm sàng (DĐHLS) là môn học tính toán các thông số trong
mỗi giai đoạn tuần hoàn của thuốc trong cơ thể và tìm ra mối liên hệ của các thông
số này với đáp ứng dược lý của thuốc.
Dược động học lâm sàng có vai trò rất quan trọng trong việc cá thể hoá quá
trình điều trị ở từng bệnh nhân, khâu mấu chốt trong việc điều trị an toàn – hợp lý.
Nhiệm vụ cơ bản của dược động học lâm sàng là giám sát điều trị dựa trên
nồng độ thuốc trong máu (huyết tương, huyết thanh), hiệu chỉnh liều và khoảng cách
đưa thuốc cho phù hợp với từng cá thể.
Nội dung chương trình này nhằm cung cấp những kiến thức phục vụ cho các
thông tin có trong bản hướng dẫn điều trị, hướng dẫn cho người bệnh dùng thuốc
đúng dựa trên những thông tin đã có.
Các quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể được phản ánh thông qua
những thông số dược động học liên quan đến mỗi giai đoạn tuần hoàn của thuốc:
- Khả năng thâm nhập của thuốc vào vòng tuần hoàn chung, thể hiện qua thông
số sinh khả dụng (SKD, F%).
- Khả năng phân bố của thuốc đến các cơ quan và tổ chức của cơ thể, thể hiện
qua thể tích phân bố (Vd).
- Khả năng chuyển hoá và bài xuất thuốc của cơ thể, thể hiện qua hệ số thanh
thải (Clearance =Cl) và thời gian bán thải (hay nửa đời thải trừ, t1/2).
10
Sau đây, chúng tôi xin giới thiệu hai thông số sinh khả dụng và t1/2 để phục vụ
cho phần hướng dẫn sử dụng thuốc.
1. SINH KHẢ DỤNG (Bioavailability, ký hiệu: F)
1.1. Định nghĩa
Sinh khả dụng (F) là thông số đánh giá tỷ lệ (%) thuốc vào được vòng tuần
hoàn chung ở dạng còn hoạt tính so với liều đã dùng (D0) và tốc độ (Tmax), cường độ
(Cmax) thuốc thâm nhập được vào vòng tuần hoàn.
1.2. Cách tính sinh khả dụng
Để tính sinh khả dụng, người ta phải sử dụng một đại lượng là AUC, được gọi
là diện tích dưới đường cong.
1.2.1. Khái niệm về diện tích dưới đường cong
Diện tích dưới đường cong, ký hiệu AUC (Area Under the Cuver).
Hình 2.1. Sự biến đổi nồng độ thuốc theo thời gian
Ghi chú:
Thuốc đưa theo đường tĩnh mạch
…………….. Thuốc đưa theo đường uống
(2 chế phẩm của cùng một hoạt chất)
Diện tích dưới đường cong (của đồ thị biểu diễn dưới sự biến thiên của nồng
độ thuốc trong máu theo thời gian) biểu thị tượng trưng cho lượng thuốc vào được
vòng tuần hoàn ở dạng còn hoạt tính sau một thời gian t.
Đơn vị tính AUC là mg.h.L-1 hoặc µg.h.m.L-1.
Cách tính toán cụ thể sẽ học ở môn học “Dược lâm sàng” của chương trình
đại học.
1.2.2. Sinh khả dụng tuyệt đối
11
Sinh khả dụng tuyệt đối là tỷ lệ giữa sinh khả dụng của cùng một thuốc đưa
qua đường uống so với đưa qua đường tĩnh mạch.
AUCpo
AUCIV
DIV
Dpo
F(%) tuyệt đối =
x 100
x
Nếu thuốc được đưa qua đường tĩnh mạch (I.V) thì F = 1.
Còn nếu thuốc đưa ngoài đường tĩnh mạch thì luôn có một lượng nhất định bị
tổn hao khi đi từ vị trí hấp thu vào máu hoặc bị mất hoạt tính khi qua gan, do đó F
luôn < 1.
Nếu ta tạm chấp nhận tất cả lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn chung ở
dạng còn hoạt tính sẽ phát huy tác dụng dược lý thì trị số AUC0 cho phép đánh giá
được chất lượng của dạng bào chế.
1.2.3. Sinh khả dụng tương đối
Sinh khả dụng tương đối là tỷ lệ so sánh giữa hai giá trị sinh khả dụng của hai
chế phẩm có cùng hoạt chất, cùng hàm lượng, cùng dạng bào chế, nhưng của hai
hãng sản xuất khác nhau
F(%) của hãng A
F% tương đối =
F(%) của hãng B
Thực chất khi so sánh, người ta sử dụng hai chế phẩm ở cùng một mức liều, do đó:
AUC của hãng A
AUC của hãng B
F% tương đối = x
100
1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến sinh khả dụng
1.3.1. Tương tác thuốc
Tương tác của thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, thuốc với đồ uống có thể làm
thay đổi sinh khả dụng của các thuốc dùng theo đường uống nếu dùng đồng thời
(xem Bài 3. Tương tác thuốc).
1.3.2. Ảnh hưởng của lứa tuổi
Các lứa tuổi ở hai cực: Trẻ nhỏ và người già, do các đặc điểm biến đổi của
dược động học so với người trưởng thành nên cũng có những khác biệt về sinh khả
dụng của một số thuốc khi sử dụng cho các đối tượng này (xem Bài 7. Sử dụng
thuốc cho các đối tượng đặc biệt).
1.3.3. Ảnh hưởng của chức năng gan
12
Sự suy giảm chức năng gan làm giảm khả năng chuyển hoá thuốc ở vòng tuần
hoàn đầu (1st pass), do đó có thể làm tăng SKD của những thuốc chuyển hoá mạnh
qua gan.
1.4. Ý nghĩa
Sinh khả dụng tuyệt đối thường được công bố với các loại thuốc viên dùng
theo đường uống. Những loại thuốc có sinh khả dụng >50% được coi là tốt khi dùng
theo đường uống. Nếu sinh khả dụng >80% thì có thể coi khả năng hấp thu của
đường uống tương đương với đường tiêm và những trường hợp này chỉ tiêm trong
trường hợp không thể uống được.
Người ta hay dùng sinh khả dụng tương đối để đánh giá chế phẩm mới hoặc
chế phẩm xin đăng ký lưu hành với một chế phẩm có uy tín trên thị trường. Nếu tỷ
lệ này từ 80-125% thì có thể coi hai chế phẩm thuốc đó tương đương nhau và có thể
thay thế nhau trong điều trị. Lưu ý là tương đương điều trị trong nhiều trường hợp
còn phải xem xét cả đến Tmax và Cmax đặc biệt với thuốc có phạm vi điều trị hẹp.
Trong điều trị, phải lưu ý đến các yếu tố có thể làm thay đổi sinh khả dụng
như đã nêu trên.
2. THỜI GIAN BÁN THẢI (T1/2)
2.1. Khái niệm
Thời gian bán thải (t1/2) là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu giảm
đi một nửa.
Để tính t1/2 người ta thường dùng công thức sau:
0,693
t1/2 =
K
K: là hằng số tốc độ thải trừ được tính từ đồ thị bán logarit (Hình 2.2).
Cách tính toán cụ thể sẽ học ở môn học “Dược lâm sàng của chương trình đại
học.
13
C (mq/l)
InC
A: Theo tỷ lệ thường
B: Theo tỷ lệ bán logarit
Hình 2.2. Đường cong biến đổi nồng độ thuốc theo thời gian khi đi qua đường
tĩnh mạch (I.V)
2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến thời gian bán thải
2.2.1. Ảnh hưởng của tương tác thuốc
Tương tác của thuốc, đặc biệt là tương tác ở giai đoạn thải trừ có thể kéo dài
hoặc rút gắn t1/2 của những thuốc thải trừ phần lớn ở dạng còn hoạt tính qua thận
(xem Bài 3. Tương tác thuốc).
2.2.2. Ảnh hưởng của lứa tuổi
Các lứa tuổi ở hai cực: Trẻ nhỏ và người già, do sự yếu kém hoặc suy giảm
chức năng thận cũng làm thay đổi t1/2 của những thuốc thải trừ phần lớn ở dạng còn
hoạt tính qua thận (xem Bài 7. Sử dụng thuốc cho các đối tượng đặc biệt).
2.2.3. Ảnh hưởng của chức năng thận
Sự suy giảm chắc năng thận làm chậm bài xuất thuốc, do đó có thể kéo dài t1/2
của những thuốc thải trừ phần lớn ở dạng còn hoạt tính qua thận.
2.2.4. Ảnh hưởng của chức năng gan
Sự suy giảm chức năng gan làm giảm quá trình chuyển hoá thuốc. Do vậy
những thuốc thải trừ phần lớn nhờ chuyển hoá thành dẫn chất không còn hoạt tính
tại gan sẽ chậm bị bài xuất, tích luỹ lâu hơn trong cơ thể dẫn đến kéo dài t1/2.
2.3. Ý nghĩa của trị số t1/2
Bảng 2.1. Liên quan giữa t1/2 và lượng thuốc được thải trừ
14
Số lần t1/2
Lượng thuốc được thải trừ (%)
1
2
3
4
5
6
7
50
75
88
94
97
98
99
- Quy tắc 5 x t1/2: Sau thời gian này, thuốc sẽ bão hoà các mô trong cơ thể. Lúc
này, lượng thuốc vào tổ chức và lượng thuốc thải trừ bằng nhau và như vậy
nồng độ thuốc ở trạng thái cân bằng (Css).
- Quy tắc 7 x t1/2: Là thời gian cần thiết để thuốc được bài xuất hoàn toàn ra
khỏi cơ thể.
- Trị số t1/2 là một trong những yếu tố quyết định nhịp đưa thuốc. Những thuốc
có t1/2 dài sẽ được đưa ít lần trong ngày hơn loại có t1/2 ngắn.
- Khi chức năng cơ quan bài xuất thuốc (gan, thận) bị suy giảm thì t1/2 bị kéo
dài có nghĩa là thuốc bị tích luỹ lâu hơn trong cơ thể và nguy cơ ngộ độc lớn
hơn.
KẾT LUẬN
Những kiến thức liên quan đến Dược động học lâm sàng có vai trò rất quan
trọng trong sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Nắm vững được đặc điểm các đường dùng
thuốc, các quy luật của tuần hoàn thuốc trong cơ thể sẽ giúp cho các dược sĩ hiểu
được y lệnh của thầy thuốc và hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn
TỰ LƯỢNG GIÁ
Điền từ thích hợp vào chỗ trống (từ câu 1 đến câu 8)
15
1.
vào được vòng tuần hoàn …(B)… sau một thời gian t.
2. Sinh khả dụng tuyệt đối là tỷ lệ so sánh …(A) … của hai chế phẩm … (B)…
so với đưa qua …(C)…
Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian biểu thị tượng trưng …(A)…
3. Sinh khả dụng tương đối là tỷ lệ so sánh …(A)… của hai chế phẩm …(B)…
cùng hàm lượng, cùng …(C)… nhưng của hai hãng sản xuất khác nhau.
4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh khả dụng có thể là:
A. Chức năng gan
B. ………………
C. ………………
5. Sự suy giảm chức năng gan làm giảm khả năng chuyển hoá thuốc ở …(A)…, do
đó có thể làm …(B)… SKD của những thuốc chuyển hoá mạnh …(C)…
6. Thời gian bán thải t1/2 là ..(A)… để nồng độ thuốc …(B)… giảm đi …(C)…
7. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian bán thải:
A. Lứa tuổi
B. …………….
C. ……………
D. …………….
8. Sự suy giảm chức năng thận làm …(A)… bài xuất ……….. thuốc, do đó có thể
…(B)… t1/2 của những thuốc thải trừ phần lớn …(C)… qua thận.
Chọn câu trả lời đúng nhất (từ câu 9 đến câu 12)
9. Sinh khả dụng của thuốc là:
A. Tổng lượng thuốc còn hoạt tính vào được vòng tuần hoàn chung.
B. Tổng lượng thuốc còn hoạt tính vào được vòng tuần hoàn chung và tốc độ
thuốc thâm nhập được vào vòng tuần hoàn.
C. Tỷ lệ % thuốc còn hoạt tính vào được vòng tuần hoàn chung so với liều đã sử
dụng.
D. Tỷ lệ % thuốc còn hoạt tính vào được vòng tuần hoàn chung và tốc độ, cường
độ thuốc thâm nhập được vào vòng tuần hoàn chung.
E. Trị số AUC tính được từ đồ thị diễn biến nồng độ thuốc theo thời gian.
10. Thuốc sẽ đạt trạng thái cân bằng sau:
A. 5 x t1/2
B. 7 x t1/2
C. 1 x t1/2
11. Sau 7 x t1/2 thuốc sẽ:
A. Đạt nồng độ cân bằng trong máu
16
B. Thải trừ hết ra khỏi cơ thể
C. Đạt nồng độ điều trị trong máu
D. Đạt nồng độ tối đa trong máu
Những câu sau đây đều đúng, trừ:
12. Thời gian bán thải:
A. Thời gian bán thải của thuốc là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu
giảm đi một nửa (50%)
B. Thời gian bán thải của thuốc là thời gian cần thiết để một nửa (50%) bài xuất
khỏi cơ thể.
C. Thời gian bán thải của thuốc là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu
đạt đến trạng thái cân bằng.
D. Sau 7 lần thời gian bán thải, thuốc bị bài trừ gần như hoàn toàn ra khỏi cơ thể.
E. Sau 5 lần thời gian bán thải, nồng độ thuốc trong máu đạt đến trạng thái cân
bằng.
Phân biệt đúng/sai (từ câu 13 đến câu 26)
Đ
S
13. Nếu hai thuốc có SKD bằng nhau thì có thể thay thế nhau trong điều
trị
14. Khoảng cách đưa thuốc tuỳ thuộc t1/2
15. Lứa tuổi của bệnh nhân không ảnh hưởng tới SKD của thuốc.
16. Chức năng gan có ảnh hưởng đến sinh khả dụng của thuốc
17. Chức năng thận có ảnh hưởng đến t1/2 của thuốc
18. Chức năng gan có ảnh hưởng đến t1/2 của thuốc
19. Sinh khả dụng tuyệt đối cho biết sự khác nhau về tỷ lệ thuốc được
hấp thu vào vòng tuần hoàn chung giữa hai biệt dược
20. Sinh khả dụng tương đối cho biết khả năng thâm nhập của thuốc
vào vòng tuần hoàn chung
21. AUC là đại lượng cho biết sinh khả dụng của thuốc
22. Đơn vị của AUC là m2 hoặc cm2
17
23. Đơn vị của AUC là mg.h.L-1.
24. Tương tác thuốc có thể thay đổi sinh khả dụng
25. Khi chức năng gan hoặc thận suy giảm, thời gian bán thải có thể rút
ngắn lại.
Trả lời các câu hỏi ngắn (từ câu 26 đến câu 29)
26. Nêu định nghĩa 2 thông số dược động học cơ bản:
- Sinh khả dụng (SKD).
- Thời gian bán thải t1/2.
27. Liệt kê và phân tích 3 yếu tố ảnh hưởng đến SKD.
28. Liệt kê và phân tích 4 yếu tố ảnh hưởng đến t1/2.
29. Trình bày quy tắc 5 x t1/2 và 7 x t1/2.
18
Bài 3
TƯƠNG TÁC THUỐC
MỤC TIÊU
1. Trình bày được cơ chế tương tác dược lực học.
2. Trình bày được cơ chế tương tác thuốc ở giai đoạn hấp thu.
3. Nêu được các lợi ích của nước khi uống thuốc. Kể tên 4 loại nước cần
tránh khi uống thuốc.
4. Nêu được 4 yếu tố quyết định thời điểm uống thuốc.
MỞ ĐẦU
Trong điều trị, việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc trên một bệnh nhân là có
thể gặp phải do bệnh nhân tự ý mua thêm thuốc ngoài đơn của bác sĩ; cũng có thể
do bác sĩ chủ ý kê. Mục đích sử dụng nhiều thuốc cùng một lúc rất khác nhau.
- Có thể do bệnh nhân mắc một lúc nhiều bệnh.
- Có thể do bác sĩ muốn lợi dụng tác dụng hiệp đồng của các thuốc trong điều
trị bệnh.
- Có thể do thầy thuốc muốn phối hợp thêm thuốc để giảm một tác dụng không
mong muốn nào đó do thuốc chính gây ra.
- Có thể do muốn sử dụng thêm thuốc nhằm hỗ trợ sức khoẻ (các vitamin hoặc
thuốc bổ khác).
Điều đáng lưu ý trong trường hợp này là liệu có gặp phải những tác dụng bất
lợi nào do phối hợp thuốc không?
Tương tác thuốc là tác động qua lại giữa các thuốc xảy ra trong cơ thể khi
dùng đồng thời dẫn đến những thay đổi về tác dụng dược lý hoặc độc tính.
Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân so với thuốc có trong đơn.
Như vậy việc nắm vững kiến thức về tương tác thuốc sẽ giúp cho việc điều trị
đạt kết quả tốt hơn với độ an toàn cao hơn.
Chuyên đề này nhằm mục đích cung cấp những kiến thức về cơ chế tương tác
thuốc và hướng xử lý khi gặp tương tác. Các loại tương tác sẽ trình bày bao gồm
tương tác dược lực học, tương tác dược động học của thuốc với thuốc, tương tác của
thuốc với thức ăn, tương tác thuốc với đồ uống. Chúng tôi không trình bày tương tác
thuốc với kết quả xét nghiệm sinh hoá (khả năng gây sai lệch kết quả xét nghiệm do
dùng thuốc).
1. TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC
19
Tương tác loại này xảy ra khi các thuốc phối hợp có vị trí tác dụng trên cùng
một thụ thể (receptor) hoặc khác thụ thể nhưng cùng đích tác dụng. Hậu quả của
tương tác có thể là:
Lợi dụng nhằm tạo ra những hiệp đồng có lợi cho điều trị
Ví dụ:
- Để diệt vi khuẩn gây loét dạ dày – tá tràng Helicobacter pylory, việc phối hợp
2 kháng sinh (ví dụ: amoxicilin và clarithromycin) với một thuốc giảm tiết
axit dịch vị (ví dụ: omeprazol) sẽ đem lại tỷ lệ thành công cao hơn nhiều so
với chỉ dùng một kháng sinh hoặc chỉ dùng thuốc giảm tiết đơn độc.
- Để điều trị lao thường phải phối hợp 2, 3, 4 hoặc thậm chí 5 thuốc nhằm tăng
cường hiệu quả và giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn lao.
Lợi dụng tác dụng đối lập nhằm giải độc thuốc
Ví dụ:
- Naloxon là chất đối kháng với morphin do tranh chấp thụ thể với morphin,
được dùng để giải độc morphin.
- Atropin được dùng để giải độc physostigmin do tranh chấp thụ thể M.
Phối hợp tạo tác dụng đối kháng làm giảm tác dụng dược lý hoặc tăng độc tính.
Ví dụ:
- Sử dụng đồng thời cloramphenicol với erythromycin, tạo ra sự cạnh tranh tại
thụ thể 50S của ribosom vi khuẩn, hậu quả giảm tác dụng kháng khuẩn của
kháng sinh.
- Dùng furosemid (Lasix) có thể gây giảm K+/máu, làm tăng độc tính của
digoxin trên cơ tim.
Vì các tương tác dược lực học được học kỹ trong môn Dược lý nên chuyên
đề này chỉ nhắc lại một số nét cơ bản. Các kiến thức về phần này xin xem lại trong
phần “Dược lý đại cương”.
2. TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC
Dược động học của thuốc là quá trình hấp thu (A), phân bố (D), chuyển hoá
(M), thải trừ (E), nghĩa là “số phận” của thuốc từ khi vào cơ thể cho đến khi bị loại
trừ ra khỏi cơ thể. Các kiểu phối hợp thuốc làm thay đổi quá trình này gọi là tương
tác dược động học. Hậu quả của tương tác dược động học thường dẫn đến thay đổi
nồng độ thuốc trong máu.
Trong chuyên đề này, chúng tôi xin đề cập đến một số loại tương tác giai
đoạn hấp thu, liên quan đến chỉ định giờ uống thuốc hợp lý.
Tương tác do thay đổi pH dịch vị
20
Tải về để xem bản đầy đủ
144 trang
23820
Free
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Hoá dược dược lý III", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- giao_trinh_hoa_duoc_duoc_ly_iii.pdf
