Giáo trình Chăm sóc cấp cứu
Bài 1.
PHÂN LOẠI, XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC SỐC
MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, phân loại và
phương pháp, nguyên tắc xử trí các loại sốc.
2. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sốc.
1. Sinh bệnh học
Sốc biểu hiện trên lâm sàng bằng tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu
cho tổ chức gây rối loạn chuyển hóa tế bào.
- Tình trạng sốc dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý nếu không tháo gỡ được
gồm:
+ Hậu quả của việc tụt huyết áp dẫn đến thiếu oxy tế bào. Vì tế bào cố
gắng sản xuất ATP mà lại thiếu oxy nên tế bào chuyển hóa yếm khí dẫn đến
hậu quả sinh ra nhiều acid lactic. Cùng lúc để bù trừ vào sự giảm huyết áp, cơ
thể tăng tiết catecholamine gây ra co thắt cơ trơn trước và sau mao mạch, làm
cho vi tuần hoàn chậm lại do đó càng làm giảm cung cấp oxy cho tế bào.
+ Hậu quả của sự giảm oxy tế bào là sinh ra các chất trung gian làm tăng
tính thấm thành mạch. Điều này làm cho dịch trong lòng mạch thoát ra khoảng
kẽ làm giảm thể tích lòng mạch. Acid lactic làm giảm co bóp cơ tim. Tụt huyết
áp nếu không được điều trị dẫn tới làm giảm sức co bóp cơ tim làm tình trạng
sốc nặng thêm và lại đi vào vòng luẩn quẩn.
- Hậu quả cuối cùng của sốc xảy ra ở phạm vi tế bào bị hủy hoại dần do
thiếu oxy gồm:
+ Ở thận: hoại tử vỏ thận, suy thận cấp tính.
+ Ở gan: hoại tử giữa múi gan, suy gan cấp tính.
+ Ở tụy: hoại tử tế bào tụy, suy tụy.
+ Ở tim: giảm cung lượng tim, suy tim.
+ Ở não: giảm tuần hoàn não, rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê.
+ Rối loạn đông máu (hội chứng đông máu nội mạch rải rác).
2. Các triệu chứng chung của sốc
- Tụt huyết áp:
+ Huyết áp tối đa dưới 90mmHg.
+ Hoặc huyết áp giảm 30 - 40mmHg so với con số trước khi có sốc.
- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức:
+ Vật vã giãy giụa, lơ mơ do giảm lưu lượng tuần hoàn não.
1
+ Đái ít, dưới 30 ml/giờ.
+ Đầu chi lạnh.
3. Phân loại
Theo nguyên nhân, người ta phân sốc thành bốn loại:
- Sốc giảm thể tích máu.
- Sốc tim.
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Sốc phản vệ.
3.1. Sốc giảm thể tích máu
- Chảy máu gây mất máu: chấn thương, dập cơ.
- Do mất nước, điện giải sau ỉa chảy cấp, sốt cao, say nóng, say nắng.
- Bỏng nặng: mất nước, điện giải, protein.
3.2. Sốc tim
- Nhồi máu cơ tim.
- Tràn dịch, tràn máu màng tim.
- Nhồi máu phổi.
- Rối loạn nhịp tim.
- Chấn thương tim…
3.3. Sốc nhiễm khuẩn
Thường là do các vi khuẩn Gram âm như nhiễm khuẩn sau nạo phá thai,
nhiễm khuẩn đường ruột, tiết niệu, sau phẫu thuật.
3.4. Sốc phản vệ
- Phản ứng của thuốc, vacxin.
- Truyền nhầm máu.
- Truyền huyết thanh.
4. Xử trí
Mục tiêu:
- Tăng cường dòng máu tới tế bào.
- Tăng cường oxy cho tế bào.
- Chống lại sự co mạch ngoại biên.
4.1. Duy trì đường dẫn khí
- Làm thông thoáng đường thở: Lau sạch miệng, hút đờm dãi, đạt canyn
tránh tụt lưỡi nếu hôn mê.
- Thở oxy.
- Hô hấp hỗ trợ nếu có suy thở.
4.2. Hồi phục thể tính tuần hoàn
- Cầm máu (nếu có chảy máu).
2
- Truyền dịch hoặc truyền máu.
4.3. Đặt Sonde bàng quang đo nước tiểu.
4.4. Theo dõi liên tục các dấu hiệu: nhịp thở, mạch, huyết áp, nước tiểu,
áp lực tĩnh mạnh trung tâm, điện tâm đồ, ý thức.
4.5. Thuốc: Tuỳ nguyên nhân gây sốc.
4.6. Xác định nguyên nhân gây sốc: Xem phần nguyên nhân ở trên.
5. Chăm sóc
5.1. Nhận định chăm sóc
- Hỏi người nhà để biết triệu chứng và nguyên nhân.
- Quan sát da, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Dấu hiệu đau: tính chất đau, mức độ đau….
- Tình trạng ý thức của bệnh nhân.
5.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Tụt huyết áp (huyết áp tối đa dưới 90mmHg…).
- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức do sốc:
+ Tình trạng giảm tuần hoàn não: vật vã, giãy giụa.
+ Tình trạng giảm tuần hoàn thận: đái ít.
+ Tình trạng giảm tuần hoàn ngoại biên: đầu chi lạnh.
+ Tình trạng lo lắng, sợ hãi do sốc.
+ Tình trạng suy hô hấp.
5.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan chức năng.
- Làm thông thoáng đường hô hấp.
- Thực hiện y lệnh.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Chăm sóc toàn thân, nuôi dưỡng và giáo dục sức khỏe.
- Giảm lo lắng, sợ hãi.
5.4. Thực hiện chăm sóc
- Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan:
+ Cầm máu (nếu chảy máu).
+ Nằm đầu thấp để đảm bảo tuần hoàn não.
+ Hồi phục khối lượng tuần hoàn: truyền dịch, truyền máu, phụ giúp bác
sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù nước, điện giải và đánh giá tiến triển
của sốc.
- Làm thông thoáng đường hô hấp:
+ Hút đờm giãi, đặt canuyn để phòng tụt lưỡi.
+ Cho thở oxy.
3
+ Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, thở máy trong các trường hợp sốc nặng.
- Thực hiện y lệnh:
+ Thuốc và các xét nghiệm đầy đủ và chính xác.
+ Đặt sonde bàng quang để theo dõi lưu lượng nước tiểu, tiên lượng sốc.
+ Đặt ống thông dạ dày trong trường hợp nghi ngờ mất máu do chảy máu
dạ dày để theo dõi, điều trị và nuôi dưỡng.
- Theo dõi liên tục các thông số sau:
+ Huyết áp, mạch.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm 15 phút/lần khi làm xét nghiệm và 1 - 3
giờ/lần trong quá trình điều trị.
+ Theo dõi nước tiểu từng giờ.
+ Đo thân nhiệt 2 - 3 giờ/lần.
- Chăm sóc toàn thân, nuôi dưỡng và giáo dục sức khỏe:
+ Chăm sóc về tinh thần: nhẹ nhàng, ân cần để bệnh nhân yên tâm.
+ Vệ sinh thân thể cho bệnh nhân tại giường.
+ Nuôi dưỡng: bằng đường tĩnh mạch và ống thông dạ dày.
+ Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà những chăm sóc khi về gia đình.
- Giảm lo lắng và sợ hãi:
+ Để bệnh nhân nằm nơi yên tĩnh, thoáng về mùa hè, ấm về mùa đông.
+ Điều dưỡng luôn có mặt để theo dõi, động viên bệnh nhân.
5.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
- Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở trở về bình thường.
- Lượng nước tiểu trên 1,5 lít/24 giờ.
- Các y lệnh và xét nghiệm thực hiện đầy đủ, chính xác.
- Theo dõi sát, phát hiện kịp thời các biến chứng.
4
Bài 2.
XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ
MỤC TIÊU
1. Kể được các nguyên nhân gây sốc phản vệ.
2. Trình bày được triệu chứng và cách xử trí sốc phản vệ.
1. Đại cương và định nghĩa
Sốc phản vệ là một hội chứng lâm sàng dễ nhận biết bởi sự xuất hiện đột
ngột tăng tính thấm thành mạch và sự nhạy cảm quá mức ở phế quản: nguyên
nhân của những thay đổi này do hoạt động của nhiều chất trung gian hóa học
nội sinh được giải phóng ra ngay sau khi yếu tố kích thích là yếu tố miễn dịch
hay không miễn dịch xâm nhập vào cơ thể.
Sốc phản vệ là một cấp cứu nội khoa dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy
hô hấp cấp và sốc giảm thể tích.
2. Cơ chế sinh bệnh
2.1. Cơ chế miễn dịch
Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tố kích thích là dị nguyên
(antigen hay allergen) với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ
tương bào.
Phản ứng kháng nguyên – kháng thể này còn được gọi là phản ứng quá
mức ngay tức khắc, hay phụ thuộc kháng thể (regain-dependent) hay đáp ứng
hướng tế bào, là một phản ứng miễn dịch týp I như kiểu viêm xoang dị ứng hay
mẩn ngứa đỏ da, hen dị ứng.
Quá trình phản ứng này bao gồm:
- Giai đoạn quá mẫn: kháng nguyên hay dị nguyên vào cơ thể + tương bào
- tổng hợp IgE đặc trưng.
- Giai đoạn gắn nhận: kháng thể + globulin miễn dịch IgE: đầu tiên gắn
vào nơi nhận cảm trên mặt dưỡng bào hoặc bạch cầu ái kiềm.
- Giai đoạn cầu nối kháng nguyên: khi kháng nguyên tái xuất hiện, hai
phân tử IgE gắn vào tế bào sẽ gắn thêm kháng nguyên làm thành cầu nối kháng
nguyên và tế bào phóng thích các chất trung gian hóa học là histamine,
leukotrienes (SRS-A) và prostaglandins.
5
Dưỡng bào nhận
Cầu nối KN với IgE
trên mặt dưỡng bào
Quá mẫn
và gắn IgE
ECPA: Eosinophilic Chemotactic Factor A.
PAF: Platelet Activating Factor.
SRS-A: Slow-reacting substance of Anaphylaxis.
2.2. Cơ chế sốc dạng keo
Chất gây sốc tác động trực tiếp hay gián tiếp trên mặt tương bào bạch cầu
ái kiềm phóng thích ra histamine, leukotrienne, không qua cơ chế miễn dịch
IgE; hoặc có thể hoạt hóa bổ thể tạo ra C3a và C5a kích thích tương bào hay
bạch cầu ái kiềm phóng thích ra các chất trung gian hóa học như: kinin,
lymphohin và protein bị men tiêu hủy.
2.3. Cơ chế sốc phản vệ do độc tố như cơ chế sốc của đáp ứng viêm như
trong sốc nhiễm khuẩn hay sốc chấn thương (bài xử trí sốc nhiễm khuẩn).
Cho dù sốc trong cơ chế gì chăng nữa, sự giải phóng các chất trung gian
hóa học trong sốc phản vệ đều gây ra những hậu quả nguy kịch, đe dọa tính
mạng người bệnh do tác dụng của các chất trung gian hóa học đó.
2.4. Hậu quả sinh bệnh học
Là sự tăng tính thấm mao quản và tính nhạy cảm quá mức của phế quản.
- Gây giãn mạch ngoại biên, tăng tính thấm thành mạch thoát quản (phù
nề) và giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, tụt huyết áp.
- Co thắt phế quản, phù nề thanh quản, thanh môn, tăng tiết dịch, làm hẹp
đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp.
6
1. Phù hầu họng
2. Co thắt phế quản
3. PAP PCWP
Tthông khí phế nang giảm nhanh
Histamin
SRS-A
PGF-2
Serotonin
Bradykinin
4. Tăng tính thấm thành mạch
Phù phổi
5. Tụt huyết áp nặng
Giảm tưới vành
Cung lượng tim giảm
6. Liệt, giãn động mạch co thành tĩnh mạch
7. Chậm nhịp tim
Ngừng tim
3. Nguyên nhân gây sốc phản vệ
3.1. Kháng sinh
- Penicillin và các betalactamin khác.
- Cephalosporin, tetracycline, streptomycin, erythro-mycin,…
3.2. Thuốc kháng viêm không steroid: salicylat, amidopyrin,…
3.3. Vitamin C: nguyên nhân gây sốc phản vệ thường gặp ở nước ta.
3.4. Thuốc giảm đau, gây mê: morphin, codein, meprobamat,…
3.5. Thuốc gây tê: procain, lidocain, cocain, thiopental,…
3.6. Thuốc khác: protamin, chlorpropamid, viên sắt, iod, lợi tiểu
thiazid,…
3.7. Thuốc để chẩn đoán: thuốc cản quang iod,…
3.8. Các hormon: insulin, ACTH,…
3.9. Các sản phẩm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, gammaglobulin,
acid amin,…
3.10. Các huyết thanh kháng độc: huyết thanh kháng nọc, kháng uốn
ván,…
3.11. Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn: nọc ong, bọ cạp cắn, nhện
cắn, ong vò vẽ, rắn cắn, một số loại cá biển,…
3.12. Thực phẩm và hoa quả: trứng, sữa, đậu, cá, nhộng, dứa,…
4. Triệu chứng lâm sàng của sốc phản vệ
Sốc phản vệ hay sốc dạng keo, đều có dấu hiệu lâm sàng giống nhau. Độ
nặng của sốc phụ thuộc vào tốc độ nhạy cảm của từng cá thể, số lượng và tốc
độ hấp thụ các chất kháng nguyên hay chất lạ vào cơ thể. Mặt khác, chủ yếu là
phụ thuộc vào thời gian được xử trí điều trị đúng.
7
Các dấu hiệu lâm sàng thường xuất hiện ngay lập tức 1-2 phút sau khi tiêm
hay uống, hoặc có thể muộn hơn sau 30 phút hay hàng giờ.
4.1. Ở da, niêm mạc
Đỏ, mẩn ngứa khu trú, sau lan rộng ra phát triển tới toàn thân, phù quanh
mao mạch ngoại vi kiểu phù Quick.
4.2. Hô hấp
Phù thanh hầu, dây thanh đới, phù khí quản đồng thời co thắt thanh hầu,
co thắt khí quản, phế quản, nghe phổi sẽ thấy nhiều ran ngáy và ran rít giống
như hen phế quản. Bệnh nhân thấy khó thở, ngạt, tím, suy hô hấp cấp giảm
thong khí phế nang. Một vài trường hợp có thể có phù phổi cấp tổn thương do
tăng tính thấm thành mạch.
4.3. Tuần hoàn và huyết động
Tình trạng giãn mạch thường có sớm trong sốc phản vệ, hậu quả tác dụng
của các chất trung gian hóa học. Giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch nhanh
dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn, thể tích máu toàn phần và thể tích plasma đều
giảm rõ rệt trong sốc phản vệ, tăng hematocrit, nhịp tim nhanh, áp lực máu
động mạch giảm do giảm thể tích tống máu. Nếu đo CVP và áp lực động mạch
phổi bít đều thấp. Sự thiếu oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến toan lactic
và giảm co bóp cơ tim là giai đoạn nặng của sốc phản vệ. Sốc giảm thể tích
trong sốc phản vệ chính là sự giãn mạch, mất máu vào trong các khoang chứa
ngoài thành mạch và giảm co bóp cơ tim. Vì thế, cấp cứu sốc giảm thể tích là
một yếu tố chính trong sốc phản vệ.
4.4. Tiêu hóa
Các chất gây sốc phản vệ là thức ăn, quả và thuốc uống. Đau bụng dữ dội,
nôn và buồn nôn, có thể ỉa chảy và chảy máu tiêu hóa.
Tóm lại:
- Sốc phản vệ là hậu quả của thiếu oxy máu, giãn mạch và tăng tính thấm
thành mạch ồ ạt cấp tính.
- Nguyên nhân tử vong nhanh là do co thắt đường dẫn khí gây suy hô hấp
và tụt huyết áp kéo dài.
5. Hướng dẫn xử trí
Chẩn đoán chú ý tới các thông tin cần hỏi.
5.1. Tiền sử bệnh
Có dị ứng, có phản ứng dị ứng trước đây.
Dị nguyên (đường uống, tiêm bắp hay tĩnh mạch) gây sốc phản vệ.
+ Thuốc (kháng sinh, thuốc gây dị ứng khác).
+ Động vật cắn (ong đốt, rắn độc, bọ cạp,…).
8
+ Chất gây độc.
+ Thực phẩm ít dùng.
+ Tập thể dục đôi khi gây dị ứng.
5.2. Triệu chứng
Ngứa, nghẹt thở, cảm giác co bóp ngực, buồn nôn, co bụng, đường dẫn
khí phù nề nặng lên, tê buồn, kiến bò.
Tìm các dấu hiệu đặc biệt:
- Các dấu hiệu sống, thang điểm Glasgow.
- Thở: tiếng rít, khan giọng, khò khè.
- Da: ngứa toàn thân hay khu trú, đỏ da phát ban.
- Phù: toàn thân hay khu trú, đặc biệt là môi, lưỡi, lưỡi gà, mặt.
- Nôn hay ỉa chảy.
5.3. Hướng dẫn xử trí
- Vấn đề đảm bảo hướng dẫn khí và thông khí tốt nhằm cung cấp đủ oxy
cho cơ thể được ưu tiên hàng đầu tùy theo mức độ lâm sàng của người bệnh có
suy hô hấp ít hay nhiều. Ở những bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê, đột quỵ
chú ý để đầu nghiêng tư thế an toàn, tránh tụt lưỡi. Hà hơi thổi ngạt (miệng -
miệng hay miệng - mũi) có thể thực hiện ngay ở bệnh nhân có phù thanh quản,
hầu, họng. Tiếp theo là đặt ống nội khí quản. Nếu không thể đưa ống nội khí
quản vào ngay được thì có thể chọc một kim to qua màng nhẫn giáp rồi luồn
một ống nhỏ đưa oxy vào, hoặc mở khí quản nếu có điều kiện. Khi có dấu hiệu
suy hô hấp nặng hay nguy kịch cần phải thông khí nhân tạo (hoặc bóp bóng
Ambu).
- Thuốc điều trị trong sốc phản vệ nên bắt đầu bằng adrenalin càng nhanh
càng tốt vì adrenalin làm thay đổi ngay tức khắc các dấu hiệu nặng do sốc phản
vệ gây ra như co thắt phế quản và tụt huyết áp bằng cách làm tăng cAMP trong
dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm. Tính kích thích của adrenalin làm tăng sức cản
mạch toàn bộ, tăng áp lực tâm trương, tăng dòng máu tới động mạch vành, kết
quả adrenalin làm tăng cung lượng tim, vận chuyển oxy và huyết áp tăng lên,
cải thiện sự tưới máu của các tổ chức cơ quan.
Nhờ sự hấp thụ nhanh, trong những điều kiện khẩn cấp, adrenalin có thể
cho bằng các đường: tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch dưới lưỡi. Nếu tìm tĩnh
mạch chi khó khăn, có thể trực tiếp qua đường khí phế quản, qua ống nội khí
quản hay tiêm qua màng nhẫn giáp. Dùng đường dưới da, bắp thịt trong những
thể trung bình. Liều adrenalin 0,3-0,5mg cho người lớn và 0,1mg/kg cho trẻ
em. Dùng đường màng nhẫn giáp phải pha loãng 1/10.
9
- Aminophyllin, salbutamol dùng theo đường tĩnh mạch sau khi cho
adrenalin. Aminophyllin ức chế phosphodiesterase làm tăng AMP vòng, làm
giảm giải phóng các chất trung gian hóa học. Salbutamol là một kích thích beeta
2 làm giãn phế quản.
- Kháng histamine nhằm ngăn chặn các tác dụng ngoại biên của histamine
qua việc ức chế các vùng nhận cảm của histamine, tuy nhiên hiệu quả tác dụng
chậm và yếu.
- Corticoid làm tăng sự đáp ứng tổ chức với tính kích thích beeta và ức
chế tổng hợp histamine cũng như kháng histamine, corticoid là thuốc điều trị
xếp hàng 2, 3 vì nó không có vai trò điều trị cấp cứu đe dọa tính mạng của sốc
phản vệ.
- Sự điều chỉnh ngay thể tích tuần hoàn cũng là một mục tiêu chính trong
sốc phản vệ. Giảm thể tích tuần hoàn do tăng tính thấm thành mạch cần phải
sửa ngay bằng truyền dịch, nên ban đầu dùng dung dịch muối đẳng trương và
nên đặt đường mạch trung tâm để theo dõi.
Trong trường hợp huyết áp tụt kéo dài (> 2 giờ) nghi ngờ có mất nhiều
protein, làm giảm áp lực keo trong máu, nên cho albumin 5% hoặc plasma.
Tóm lại hoạt động của các chất trung gian hóa học dẫn đến những triệu
chứng nặng của sốc phản vệ, adrenalin, aminophyllin, salbutamol sẽ giúp cho
giảm tác dụng của các chất trung gian hóa học này, tuy nhiên biện pháp hồi sức
thông khí và truyền dịch cũng góp phần quan trọng trong điều trị sốc phản vệ.
6. Xử trí
6.1. Xử trí ngay tại chỗ
- Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống,
bôi, nhỏ mắt, mũi).
- Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.
- Thuốc: adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
+ Adrenalin dung dịch 1/1000 ống 1ml = 1g, tiêm dưới da, tiêm bắp ngay
sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:
• 1/2 - 1 ống ở người lớn
• Ở trẻ em cần pha loãng (1/10) ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10ml sau
đó tiêm 0,1 ml/kg, không quá 0,3mg.
(Liều aldrenalin 0,01 mg/kg cho cả người lớn lẫn trẻ em).
+ Tiếp tục tiêm aldrenalin liều như trên 10-15 phút/lần cho đến khi huyết
áp trở lại bình thường.
+ Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10-15 phút/lần (nằm nghiêng
nếu có nôn).
10
Nếu sốc quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm
adrenalin 1mg dung dịch 1/10000 (pha loãng 1/10) qua đường tĩnh mạch, bơm
qua nội khí quản hoặc bơm qua màng nhẫn giáp.
+ Uống than hoạt (liều đầu 5g ở trẻ em, 20g ở người lớn).
6.2. Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ
thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:
6.2.1. Xử trí suy hô hấp
Tùy theo tình huống và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau
đây:
- Thở oxy mũi – thổi ngạt.
- Bóp bóng Ambu có oxy.
- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh
môn.
- Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc terbutalin
0,2µg/kg/phút.
- Có thể dùng:
+ Terbutalin 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2mg/10kg ở trẻ em.
Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở.
+ Xịt họng terbutalin, salbutamol mỗi lần 2 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày.
6.2.2. Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch adrenalin để duy trì huyết áp:
bắt đầu bằng 0,1µg/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg
adrenalin/giờ cho người lớn 55kg).
6.2.3. Các thuốc khác
- Methylprednisolon 1mg/kg/4 giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinat
5mg/kg/4 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).
Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần).
- Natrichlorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em mỗi
lần.
- Promethazin 0,5-1mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
6.2.4. Điều trị phối hợp
- Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa.
- Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc, nếu có thể.
Chú ý:
- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.
- Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to,
nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm).
11
- Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin thì có
thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ
dung dịch cao phân tử nào sắn có (Haesteril).
- Điều dưỡng có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ, khi y, bác
sĩ không có mặt.
- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước
khi dùng thuốc là cần thiết.
- Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có hôn mê.
12
Bài 3.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU
MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng ngộ độc thuốc trừ sâu.
2. Trình bày được cách xử trí ban đầu và gửi lên tuyến trên trường hợp ngộ
độc thuốc trừ sâu.
3. Hướng dẫn nhân dân cách sử dụng và bảo quản thuốc trừ sâu.
4. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bị ngộ độc thuốc trừ sâu.
NỘI DUNG
1. NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ
1.1. Lâm sàng
- Hoàn cảnh gây ngộ độc: tiếp xúc trực tiếp với thuốc trừ sâu, sản phẩm có
thuốc trừ sâu.
* Biểu hiện 3 hoàn cảnh:
- Hội chứng Muscarin:
+ Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đái ỉa không tự chủ.
+ Suy hô hấp: khó thở, rì rào phế nang giảm, nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít.
+ Nhịp tim chậm, huyết áp hạ.
+ Co đồng tử, chảy nước mắt.
- Hội chứng Nicotin: khi ngộ độc nặng.
Giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ.
- Hội chứng thần kinh trung ương:
+ Lo lắng, bồn chồn, rối loạn ý thức, nói khó, nhược cơ.
+ Hôn mê, mất phản xạ.
+ Ngộ độc nặng: Ức chế trung tâm hô hấp, tuần hoàn dẫn đến ngừng thở, truỵ
tim mạch, hôn mê sâu, tử vong nhanh.
* Ngộ độc nhẹ:
- Nhức đầu chóng mặt, tiết nhiều nước bọt, vã mồ hôi, mệt, buồn nôn, cảm
giác kiến bò đầu chi.
- Đồng tử co, mạch chậm, huyết áp bình thường.
* Ngộ độc trung bình:
- Nhức đầu dữ dội, vật vã, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, vã mồ hôi, chuột rút, giật cơ,
co đồng tử, mạch chậm.
- Có thể sốt cao, phổi có nhiều ran ẩm.
- Men Cholinestenase giảm.
13
- Nếu không được điều trị dẫn đến hôn mê sâu, liệt khu trú, tử vong.
- Nếu được điều trị sớm tích cực có thể khỏi hoàn toàn.
* Ngộ độc nặng:
- Ngay sau khi bị ngộ độc thấy khó chịu, tăng tiết nhiều nước bọt, vã mồ hôi
như tắm, nôn ỉa chảy đau bụng quằn quại, khó thở nhiều, tím tái, thở khò khè,
phổi có nhiều ran ứ đọng.
- Đồng tử co nhỏ.
- Men Cholinestenase hạ thấp, protein niệu.
- Nếu không được điều trị bệnh nhân hôn mê, chết sau vài giờ.
- Nếu được điều trị khỏi hôn mê, hết co giật, nhưng mệt, run cơ, nhức đầu kéo
dài.
1.2. XÉT NGHIỆM
+ Các xét nghiệm cơ bản.
- Các xét nghiệm đặc hiệu.
+ Cholinestenase (ChE) giảm hơn 50%
+ Các xét nghiệm tìm thấy Phospho hữu cơ trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu.
2. NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU CLO HỮU CƠ
- Da tái, máy cơ, co giật, tăng tiết, suy hô hấp, co đồng tử…
- Xét nghiệm: ChE không giảm, ngấm Atropin nhanh.
- Xét nghiệm có Clo hữu cơ trong dịch dạ dày, nước tiểu.
3. NGỘ ĐỘC CÁC HỢP CHẤT TRỪ SÂU CARBAMAT
- Hội chứng cường Cholin nhưng nhẹ hơn, chủ yếu là hội chứng Muscarin
và đáp ứng tốt với điều trị Atropin.
- Bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn sau 48-72h.
- Xét nghiệm thấy Carbamat trong nước tiểu, dịch dạ dày, trong máu.
4. XỬ TRÍ
4.1. Ngộ độc phospho hữu cơ
- Thuốc đặc hiệu:
+ Atropin sulphat 1g tiêm tĩnh mạch trong 10 phút, rồi truyền tĩnh mạch 0,5g/h
cho đến khi thấm Atropin.
+ PAM: chỉ cho sau khi đã dùng Atropin tiêm tĩnh mạch chậm 500mg, 2g/ngày.
(trung hoà chất độc).
- Đảm bảo hô hấp: thở oxy, hút đờm dãi, bóp bóng hoặc thở máy.
- Hạn chế sự hấp thu:
+ Qua hô hấp: thông khí nhân tạo.
+ Qua da: Cởi bỏ quần áo, rửa nơi tiếp xúc với chất độc.
+ Qua tiêu hoá: Rửa dạ dày.
14
- Đảm bảo tuần hoàn: truyền đủ dịch, duy trì thuốc nâng huyết áp (Dopamin).
- Đảm bảo cân bằng nước và điện giải theo điện giải đồ.
4.2. Ngộ độc Clo hữu cơ
- Không có thuốc điều trị đặc hiệu.
- Loại trừ chất độc bằng các biện pháp trên.
- Hồi sức hô hấp, tuần hoàn, điều trị triệu chứng.
5. PHÒNG BỆNH
- Thực hiện đúng nguyên tắc sử dụng thuốc trừ sâu, đúng đối tượng, đúng
liều, có phòng hộ lao động, đúng kỹ thuật, không ăn uống hút thuốc khi
pha thuốc.
- Không để người già, trẻ em, phụ nữ có thai pha thuốc.
- Không dùng thuốc để bôi ghẻ, diệt chấy.
- Có kho để riêng, có chế độ xuất nhập cẩn thận.
-
Quy định rõ thời gian từ lúc phun thuốc đến lúc thu hoạch, rửa sạch rau
quả đã được phun thuốc.
- Người tiếp xúc với thuốc trừ sâu kéo dài cần khám định lượng men ChE.
6. Chăm sóc
6.1. Nhận định chăm sóc
- Tình trạng hô hấp:
+ Quan sát da, móng tay, móng chân xem có tím không.
+ Đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, tình trạng tăng tiết.
+ Quan sát cánh mũi, cơ ức, cơ hoành.
- Tình trạng tuần hoàn:
+ Đếm mạch.
+ Đo huyết áp.
Nếu thấy bất thường phải báo cáo bác sĩ.
- Các dấu hiệu khác:
+ Thân nhiệt.
+ Mùi thuốc trên quần áo, da, tóc, hơi thở.
+ Nước tiểu, số lượng, màu sắc.
+ Kích thước đồng tử?
+ Nếu mạch < 80 lần/phút hoặc > 120 lần/phút phải báo cáo với bác sĩ điều trị.
- Tình trạng ngộ độc:
+ Hỏi người nhà (hoặc bệnh nhân) ngộ độc gì.
+ Số lượng, thời gian, lý do.
- Các vấn đề khác:
+ Tiền sử bệnh tật.
15
+ Hoàn cảnh gia đình.
+ Xử trí gì trước khi vào viện.
6.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Suy hô hấp do tác dụng của độc chất.
- Suy tuần hoàn do tác dụng của độc chất.
- Hôn mê do suy hô hấp và tuần hoàn.
6.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Bảo đảm hô hấp.
- Duy trì tuần hoàn.
- Thực hiện y lệnh.
- Loại trừ chất độc.
- Nuôi dưỡng.
- Giáo dục sức khỏe.
6.4. Thực hiện chăm sóc
- Đảm bảo hô hấp:
+ Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an toàn.
+ Đặt canuyn sau khi móc đờm dãi, dị vật.
+ Bóp bóng ambu nếu ngừng thở. Thở oxy.
+ Chuẩn bị dụng cụ, thuốc để phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản.
+ Theo dõi nhịp thở, tình trạng tăng tiết, da, môi, móng tay.
+ Hút đờm dãi.
+ Đề phòng hít phải chất nôn và tụt lưỡi.
- Duy trì tuần hoàn:
+ Đo mạch, huyết áp, ngay khi tiếp nhận bệnh nhân.
+ Chuẩn bị ngay dụng cụ, dịch truyền, thuốc.
+ Chuẩn bị và phụ giúp bác sĩ đặt catether tĩnh mạch trung ương.
- Thực hiện y lệnh:
+ Rửa dạ dày:
Rửa dạ dày với tối đa là 10 lít nước.
Than hoạt 20-50g pha với 50ml nước bơm vào dạ dày trước khi rửa.
Sau khi rửa dạ dày xong, bơm vào dạ dày than hoạt và sorbitol, mỗi thứ 2g/kg
cân nặng, chia đều 6 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần.
Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt thì cho thêm sorbitol 1g/kg
(một lần). Nếu cần, rửa dạ dày lần 2 sau 3 giờ điều trị.
+ Atropin đối với ngộ độc phosphor hữu cơ và carbamat:
Trước khi tiêm phải đếm mạch, đo kích thước đồng tử, tình trạng da, tình trạng
kích thích.
16
Tiêm 2-5mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5,10 phút mỗi lần đến khi đạt được tình
trạng thấm atropin.
Duy trì dấu hiệu thấm atropin trong 3-5 ngày.
Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu hiệu thấm.
Nếu có dấu hiệu thấm atropin hoặc mạch > 120 lần/phút phải báo cáo bác sĩ.
+ PAM 0,5gam/ống, tiêm, truyền tĩnh mạch chậm (đối với ngộ độc phosphor
hữu cơ).
+ Dịch truyền, kháng sinh theo y lệnh.
+ Thực hiện các xét nghiệm.
+ Phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật.
+ Đặt sonde dạ dày, bàng quang.
- Thực hiện chăm sóc cơ bản:
+ Phòng chống loét.
+ Vệ sinh hàng ngày, nhỏ mắt bằng thốc chloramphenicol 4‰.
+ Lau rửa sạch thân thể sau khi đại tiểu tiện.
+ Tắm, gội đầu cho bệnh nhân nếu chất độc dính trên da, tóc.
+ Khăn, giường chiếu phải sạch.
+ Ăn uống: uống nước nhiều để thải chất độc. Thức ăn kiêng mỡ, sữa, rượu
trong 10 ngày.
+ Chắn giường đề phòng ngã do kích thích atropin.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, da, đồng tử, tinh thần.
+ Số lượng nước tiểu 24 giờ, lượng dịch vào cơ thể.
+ Phát hiện các bất thường để xử trí kịp thời.
Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 có thể xuất hiện liệt cơ do hội chứng trung gian
bao gồm cả liệt cơ hô hấp. Chú ý phát hiện và cho thở máy (bóp bóng) kịp thời.
- Hội chứng trung gian: bắt đầu từ 24-26 giờ sau nhiễm độc. Hội chứng bao
gồm:
+ Liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, các cơ hô hấp và các cơ do các dây thần kinh
sọ chi phối, liệt mềm, giảm phản xạ gân xương.
+ Liệt không đáp ứng với điều trị bằng atropin và PAM, đòi hỏi thông khí nhân
tạo khi có suy hô hấp.
+ Cơ chế có thể là hội chứng nicotin kéo dài dẫn đến pha “kiệt” trong khi điều
trị tốt hội chứng muscarin bằng atropin.
+ Xử trí chủ yếu là thông khí nhân tạo, thở máy với phương thức điều khiển
liên tục (CMV).
17
- Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn: xảy ra 8-14 ngày hay muộn hơn sau ngộ
độc phosphor hữu cơ. Bệnh cảnh bao gồm:
+ Yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút, kèm với các rối loạn cảm giác kiểu
tê bì kiến bò, thường bắt đầu ở đầu chi, có thể tiến triển đến liệt toàn thân và
các cơ hô hấp gây suy hô hấp và tử vong.
+ Bệnh thoái triển sau vài tháng đến vài năm, teo cơ nhiều, phục hồi chậm và
không hoàn toàn.
+ Cơ chế sinh bệnh là do chết các sợi trục thần kinh.
+ Hội chứng này hiếm xảy ra, không có điều trị đặc hiệu, có thể cho các vitamin
nhóm B, thông khí nhân tạo nếu có liệt cơ hô hấp.
- Giáo dục sức khỏe:
+ Phân tích cho bệnh nhân và người nhà tác hại của thuốc độc, cách bảo quản.
+ Đề phòng ngộ độc.
+ Nếu do tự tử thì cần động viên, giải quyết mâu thuẫn.
6.5. Đánh giá kết quả
Chăm sóc được coi là tốt nếu:
- Đầu tóc, da, dịch dạ dày, giường chiếu không có mùi thuốc sâu.
- Y lệnh được thực hiện đầy đủ, chính xác.
- Xét nghiệm được làm và thu thập đầy đủ, sớm.
- Các dấu hiệu sinh tồn dần dần trở về và ổn định.
- Bệnh nhân không trợt loét, không mắc thêm các biến chứng.
- Các theo dõi được ghi chép đầy đủ.
18
Bài 4.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ NGỘ ĐỘC THỨC ĂN
MỤC TIÊU BÀI HỌC
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân gây ngộ độc thức ăn.
2. Trình bày được cách xử trí ngộ độc thức ăn.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bị ngộ độc thức ăn.
NỘI DUNG
1. Định nghĩa
- Ngộ độc thức ăn là một danh từ chung chỉ các trường hợp nhiễm độc hoặc
nhiễm khuẩn do thức ăn gây ra.
- Thức ăn có thể bị nhiễm khuẩn trong quá trình bảo quản, pha chế hoặc bản
thân thức ăn chứa độc chất.
2. Nguyên nhân
2.1. Thức ăn và nước uống bị nhiễm độc
- Kim loại nặng: kẽm, đồng, chì, thiếc, Hg, Asen…
- Hoá chất hữu cơ: các thuốc màu…
- Thuốc diệt côn trùng, vật hại…
- Các chất phóng xạ.
2.1. Thức ăn và nước uống bị nhiễm độc.
- Kim loại nặng: kẽm, đồng, chì, thiếc, thủy ngân, Asen…
- Hoá chất hữu cơ: các thuốc màu…
- Thuốc diệt côn trùng, vật hại…
- Các chất phóng xạ.
2.2. Virus, vi khuẩn, nấm mốc có trong thực phẩm
- Virus: Adenovirus, Rotavirut…
- Vi khuẩn: có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, phẩy khuẩn tả, vi
khuẩn yếm khí…
- Nấm mốc phát triển thức ăn bị ẩm, thối.
2.3. Các chất độc tự nhiên có trong thực phẩm
- Cà độc dược, nấm độc, lá ngón, cá độc, mật cá trắm… (ngộ độc cho thận).
- Da cóc, gan trứng cóc gây rối loạn nhịp tim.
2.4. Sự đáp ứng của cơ thể thay đổi: với các thực phẩm chứa tyramin (sữa),
monosodoum glutamat (bột ngọt).
3. Triệu chứng
3.1. Lâm sàng
19
- Sau khi ăn, uống thức ăn bị nhiễm độc triệu chứng đột ngột xảy ra sau vài
phút tới vài giờ, có khi tới một ngày:
+ Buồn nôn và nôn.
+ Đau bụng.
+ Ỉa chảy nhiều nước, có khi có máu.
+ Có thể sốt hoặc không.
- Các triệu chứng nặng nguy hiểm:
+ Mất nước và điện giải:
. Đái ít, nước tiểu sẫm màu.
. Khô miệng, khô môi, khát nước.
. Da khô, nhăn nheo, độ chun giãn da giảm.
. Mắt trũng sâu.
. Mạch nhanh.
. Thở nhanh, sâu.
. Sốt, mệt lả, co giật.
+ Truỵ tim mạch: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.
+ Có thể bị sốc nhiễm khuẩn.
3.2. Xét nghiệm
- Giữ lại các thực phẩm đã ăn làm xét nghiệm.
- Giữ lại chất nôn, phân để nghiệm.
- Cấy phân.
- Cấy máu nếu có sốt.
- Xét nghiệm nước tiểu và máu nếu nghi có hoá chất độc.
4. Xử trí
4.1. Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo ngăn chặn chất độc vào máu
- Gây nôn.
- Cho uống than hoạt 20-30g.
- Uống thuốc nhuận tràng: Sorbitol 20g.
4.2. Chống mất nước và điện giải
- Uống ORS hoặc các dung dịch thay thế ORS.
- Truyền tĩnh mạch các dung dịch đẳng trương.
4.3. Các biện pháp khác
- Rửa dạ dày khi ngộ độc nhiều.
- Uống kháng độc tố khi biết rõ độc chất.
- Dùng kháng sinh nếu có sốt hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn.
- Hồi sức tuần hoàn, hô hấp nếu suy tuần hoàn, suy hô hấp.
20
Tải về để xem bản đầy đủ
61 trang
18061
Free
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Chăm sóc cấp cứu", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- giao_trinh_cham_soc_cap_cuu.pdf
