Tiếp cận dựa trên thực chứng trong trị liệu trầm cảm ở trẻ vị thành niên
TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG
TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN
NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ 1,*
MAI THỊ THANH THỦY1, NGUYỄN BẢO UYÊN 2,**
1 Trường Đại học Sư phạm, Đại học Huế
2Trung tâm giáo dục kĩ năng sống Hoàn Năng, thành phố Huế
*Email: [email protected]u.vn
**Email: [email protected].vn
Tóm tắt: Tỉ lệ mắc trầm cảm ở trẻ vị thành niên đang có xu hướng gia tăng,
cả trên thế giới và ở Việt nam. Trong bối cảnh đó, nhiều phương pháp, nhiều
hướng tiếp cận được đề xuất để trị liệu trầm cảm cho trẻ vị thành niên. Trong
đó, hướng tiếp cận dựa trên thực chứng đang được sử dụng nhiều ở các nước
có nền tâm lý học phát triển. Nó giúp nhà trị liệu tìm ra các liệu pháp, các
phương pháp tiếp cận hiệu quả nhất. Theo mô hình đó, kết quả nghiên cứu
hiện tại cho thấy phương pháp kích hoạt hành vi có tác dụng tích cực trên trẻ
trầm cảm ở tuổi vị thành niên. Cụ thể, liệu pháp kích hoạt hành vi giúp giảm
các triệu chứng trầm cảm. Kết quả này làm cơ sở đề xuất cho việc ứng dụng
phương pháp kích hoạt hành vi trong trị liệu trầm cảm ở trẻ vị thành niên tại
Việt Nam.
Từ khóa: Kích hoạt hành vi, trầm cảm, trị liệu, vị thành niên
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ rối loạn trầm cảm được dùng đầu tiên trong học thuyết thể dịch của
Hypocrate. Tiếp đó, Pinet mô tả trầm uất là một trong bốn loại loạn thần. Đến năm
1890, Kraepelin đã thống nhất các quan điểm xếp 2 trạng thái trầm cảm và hưng cảm
trong một bệnh lý chung và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (psychosc maniaco -
dcpressive).
Sang thế kỷ XX rối loạn trầm cảm được nghiên cứu và hoàn thiện về khái niệm bệnh
học và hình thái. Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) của Tổ chức
Y tế Thế giới trầm cảm được xếp trong nhóm các rối loạn cảm xúc, mục F30 - F39.
Trong lĩnh vực tâm lý học nói chung và tâm lý học trị liệu, tâm lý học lâm sàng, tâm
bệnh học nói riêng, trầm cảm được nghiên cứu dưới nhiều góc độ khác nhau, như xã
hội, hành vi và nhận thức, liên nhân cách... Các nghiên cứu chủ yếu tập trung theo các
hướng như nghiên cứu thực trạng, khảo sát trên một lượng lớn dân số để có số liệu
thống kê cụ thể về thực trạng trầm cảm và nghiên cứu thực nghiệm về các liệu pháp tâm
lý chữa trị trầm cảm.
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo DSM-5 (APA, 2013) cho thấy người bị
đánh giá trầm cảm khi gặp các tiêu chí trong các lĩnh vực chính sau: Ít nhất 5 trong 9
triệu chứng xuất hiện cùng lúc, kéo dài 2 tuần, làm thay đổi hoạt động so với
Tạp chí Khoa học, Trường Đại học Sư phạm Huế
ISSN 1859-1612, Số 2(58)/2021: tr.186-197
Ngày nhận bài: 06/12/2020;Hoàn thành phản biện: 22/12/2020; Ngày nhận đăng: 39/12/2020
TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở VỊ THÀNH NIÊN... 187
trước đó; ít nhất một trong các triệu chứng phải là: (1) khí sắc trầm cảm, (2) mất hứng
thú hoặc mất vui; Các triệu chứng này gây ra sự căng thẳng đáng kể về mặt lâm sàng
hoặc tác động ý nghĩa trên các hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực
quan trọng khác; Các triệu chứng không phải do các tác động sinh lý trực tiếp từ một
bệnh khác gây nên; Các triệu chứng này không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của Rối
loạn phân liệt cảm xúc, Rối loạn tâm thần phân liệt, Rối loạn ảo giác, hoặc những rối
loạn đặc trưng hoặc không đặc trưng khác của Hội chứng Tâm thần phân liệt và những
Rối loạn tâm thần khác [1].
Lứa tuổi vi ̣thành niên là lứa tuổi có nhiều biến đổi, đang phát triển mạnh cả về thể chất
và tâm lý để dần hoàn thiện. Những tác động của môi trường không thuận lợi mà trẻ
chưa thích nghi được dễ dẫn đến những phản ứng cảm xúc – hành vi lệch lạc, nổi bật là
trầm cảm. Trầm cảm ở trẻ vi ̣thành niên có nhiều nét đặc thù riêng, đó là tính đa dạng
chưa ổn định. Bên cạnh các biểu hiện về khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú, giảm
năng lượng, dễ mệt mꢀi, trẻ còn có các triệu chứng rối loạn hành vi, tăng hoạt động, cáu
bẳn, chán học, tự cô lập hoặc có những hành vi gây rối trật tự xã hội. Ngoài ra, trẻ
thường có biểu hiện cơ thể (đau mꢀi, ngột ngạt khó chịu, rối loạn tiêu hóa, đau tức vùng
ngực, bụng…), các biểu hiện này nhiều khi nổi trội che lấp những biểu hiện khí sắc, làm
cho thực hành lâm sàng khó chẩn đoán. Trầm cảm ở trẻ vị thành niên ảnh hưởng rất lớn
đến năng lực học tập, giao tiếp, phát triển các mối quan hệ xã hội, sự phát triển toàn
diện thể chất và tinh thần, tính cách của trẻ. Nếu rối loạn trầm cảm không được phát
hiện và điều trị kịp thời sẽ tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trầm cảm có nguy cơ
tái phát rất cao, đợt sau nặng hơn đợt trước và có thể dẫn tới toan tính tự tử, tự tử thành
công. Trẻ em từng bị một đợt trầm cảm có nguy cơ bị đợt tiếp theo trong vòng 5 năm.
Theo báo cáo của Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, hiện tình trạng trẻ vị thành niên tìm
đến tự sát ngày càng nhiều. Việt Nam là một trong các nước có tỷ lệ bệnh nhân tự sát
cao nhất trong các trường hợp nhiễm độc cấp, trong đó lứa tuổi tự sát nhiều nhất là
thanh thiếu niên dưới 25 tuổi (chiếm 59,7%). Điều đáng lưu ý là phần lớn bệnh nhân tự
sát đều có triệu chứng trầm cảm (khoảng 57,1% số bệnh nhân). Kết quả điều tra quốc
gia về vị thành niên và thanh niên Việt Nam năm 2008 cũng cho thấy, trong hơn 10.000
thanh thiếu niên thì trên 73% người từng có cảm giác buồn chán, hơn 4% từng nghĩ đến
chuyện tử tự. So với số liệu cuộc điều tra trước đó vào năm 2003, các chuyên gia nhận
thấy tỷ lệ thanh thiếu niên trải qua cảm giác buồn chán đã tăng lên. Đáng chú ý, tỷ lệ
nghĩ đến chuyện tự tử tăng lên khoảng 30%. Kết quả nghiên cứu trước đây của Wagner
(1997), Pinquart (2009) cho thấy trầm cảm và suy nghĩ tự tử có mối quan hệ chặt chẽ
với nhau [19], [13]. Điều này có nghĩa là mức độ trầm cảm càng tăng thì các ý nghĩ tự
tử cũng tăng theo [19], [13], [8].
Các nhà nghiên cứu tin rằng trầm cảm do ảnh hưởng từ các hoạt động hàng ngày và các
mối quan hệ xã hội của mỗi cá nhân làm tăng sự xuất hiện của những suy nghĩ tự tử và
thậm chí tự tử [6]. Trẻ bị trầm cảm cũng có nguy cơ dẫn đến hành vi tự hủy hoại bản
thân. Theo mô hình tiếp cận chức năng do Lloyd-Richardson và cộng sự (2009) đưa ra,
hành vi tự hủy hoại bản thân có tác dụng lớn trong việc giúp cho cá nhân giải tꢀa những
188
NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ và cs.
căng thẳng, lo âu trước một vấn đề nào đó [7]. Trong nhóm khách thể có dấu hiện trầm
cảm và rối loạn sau sang chấn, tỷ lệ cá nhân tìm đến hành vi tự hủy hoại bản thân đặc
biệt cao hơn so với các đối tượng bình thường. Vì vậy, nghiên cứu này cho rằng hành vi
tự hủy hoại bản thân liên quan chặt chẽ với những cảm xúc tiêu cực, đặc biệt là trạng
thái lo âu, sự trầm cảm,… Nock và cộng sự (2008) đã tiến hành nghiên cứu về một số
nguyên nhân dẫn đến hành vi tự hủy hoại bản thân ở trẻ vị thành niên. Trong những
nguyên nhân được đưa ra đáng chú ý có các yếu tố của sự trầm cảm. Nghiên cứu này
được tiến hành trên 227 trẻ vị thành niên, trong đó 29,3% trẻ báo cáo có liên quan đến
những cảm xúc tiêu cực, tuyệt vọng, những cảm xúc vô vị trong cuộc sống [12]. Trầm
cảm nếu được phát hiện và điều trị sớm có thể mang lại hiệu quả cao, cải thiện đáng kể
tình trạng sức khꢀe, đem lại cho trẻ sự trưởng thành về nhân cách và nâng cao chất
lượng cuộc sống.
Những thông tin trên cho thấy, việc nghiên cứu thực trạng trầm cảm ở trẻ vị thành niên
là chưa đủ, cần có những nghiên cứu thực nghiệm các biện pháp phòng ngừa và trị liệu
trầm cảm nhằm giúp giải quyết các vấn đề liên quan đến sức khꢀe tâm thần ở trẻ vị
thành niên một cách hiệu quả hơn. Với mục tiêu đó, bài nghiên cứu này đặt trọng tâm
vào chương trình thực nghiệm trị liệu trầm cảm ở trẻ vị thành niên theo mô hình thực
hành dựa trên thực chứng.
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TRẦM CẢM THEO MÔ HÌNH THỰC HÀNH
DỰA TRÊN THỰC CHỨNG
2.1. Mô hình thực hành dựa trên thực chứng trong tâm lý học
“Thực hành dựa trên thực chứng trong tâm lý học (Evidence-based practice in
psychology/EBPP) là một lối thực hành mà trong đó cần lưu ý bốn yếu tố sau: (1) ứng
dụng các nghiên cứu khoa học sẵn có với hiệu quả ứng dụng tốt nhất cho từng trường
hợp; (2) chuyên môn hóa khả năng lâm sàng của nhà trị liệu; (3) xem xét bối cảnh, đặc
điểm, văn hóa và điểm mạnh của thân chủ”; và (4) khả năng quyết định lâm sàng [15].
Mô hình chính yếu của thực hành dựa trên thực chứng gồm có các giai đoạn: phꢀng vấn
khởi đầu, tiền đánh giá, chẩn đoán, xây dựng trường hợp (tìm ra điểm cốt lõi của vấn đề
trong một tổng thể, lập kế hoạch can thiệp, hậu đánh giá, giáo dục phòng ngừa tái phát
và kết thúc quá trình trị liệu (Hình 1).
TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở VỊ THÀNH NIÊN... 189
Lưu ý để hiểu tận gốc vấn đề hiện tại của thân chủ, nhà lâm sàng cần hiểu rõ sự tương
tác giữa các yếu tố làm nên vấn đề hiện tại. Trong thời gian gần đây, mô hình về công
thức trường hợp dựa trên thực chứng được cho là đem lại hiệu quả cao và đang được
ứng dụng nhiều, nhất là công thức hành vi nhận thức dựa trên thực chứng (evidence-
based cognitive behavior formulation). Theo Persons và Tompkins (1997, dẫn theo
Prout và Wadkins, 2014), công thức hành vi nhận thức dựa trên thực chứng bao gồm
thông tin về các vấn đề, mầm bệnh, các cơ chế bệnh, nguồn gốc các cơ chế [17]. Dudley
và Kuyken (2006, dẫn theo Prout và Wadkins, 2014) đề cập đến 5 yếu tố liên quan và
được gọi là mô mình 5Ps : Presenting problem (vấn đề được trình bày bởi thân chủ),
Predisposing factors (Các yếu tố dự báo, ví dụ: Các yếu tố di truyền, trải nghiệm thời
thơ ấu, tính dễ tổn thương, chấn thương, bị lạm dụng, bꢀ bê hay bất kỳ yếu tố và sự kiện
quan trọng nào khác...), Precipitating factors (các yếu tố làm nên, ví dụ: các tình huống
gây ra vấn đề (hành vi), những suy nghĩ, cảm xúc và những hành vi liên quan, có một
mô hình phản hồi lịch sử), Perpetuating factors (các yếu tố duy trì, ví dụ: những yếu tố
ảnh hưởng làm trầm trọng hơn vấn đề), Protecting factors (các yếu tố bảo vệ, ví dụ:
những kinh nghiệm đối phó thành công trong quá khứ, giá trị và những sở thích) [17].
Năm yếu tố này có liên quan chặt chẽ với nhau, giúp giải thích các yếu tố sinh học, xã
hội, tâm lý và cách thân chủ được sinh ra, được nuôi dưỡng và lớn lên. “Hình thành
công thức trường hợp” liên quan đến một giả thuyết về sự tương quan giữa các nguyên
nhân, cơ chế, nguồn gốc các cơ chế, các yếu tố làm phát sinh và duy trì vấn đề hiện tại
của thân chủ.
2.2. Trị liệu trầm cảm và phương pháp kích hoạt hành vi
Dựa theo mô hình trị liệu dựa trên thực chứng, nhà lâm sàng trước tiên tham khảo các
phương pháp trị liệu trầm cảm hiệu quả ở vị thành niên. Các nghiên cứu khoa học về trị
liệu trầm cảm ở vị thành niên cho thấy có hai cách tiếp cận chính: (1) Độc lập, nghĩa là
trị liệu hoặc bằng các liệu pháp tâm lý hoặc bằng thuốc; (2) kết hợp cả hai, nghĩa là vừa
liệu pháp tâm lý và thuốc.
Những nghiên cứu đánh giá tổng quan, phân tích tổng hợp các liệu pháp trị liệu trầm
cảm ở vị thành niên, nghiên cứu thực nghiệm... chỉ ra rằng liệu pháp nhận thức hành vi
(Cognitive-Behavioral Therapy/CBT), kích hoạt hành vi (Behavioral Activation/BA),
liệu pháp liên cá vị (Interpersonal Therapy/IPT) và liệu pháp nhận thức dựa trên chú
tâm (Mindfulness-based Cognitive Therapy/MBCT) có tác động đáng kể và hiệu quả
nhanh đến các triệu chứng của rối loạn trầm cảm ở vị thành niên. Hơn nữa, kết quả các
nghiên cứu khoa học đánh giá cao hiệu quả của phương pháp kích hoạt hành vi trong trị
liệu trầm cảm ở tuổi vị thành niên. Theo đó, trong giới hạn của bài viết này, các tác giả
thực nghiệm chương trình trị liệu trầm cảm bằng phương pháp kích hoạt hành vi.
Trầm cảm dưới lăng kính của kích hoạt hành vi (Behavioral Activation/BA) là do thiếu
động lực tích cực từ môi trường sống. Sự thiếu động lực tích cực bắt nguồn từ việc thiếu
kỹ năng xã hội, khó khăn trong tương tác với người khác và thường xuất hiện hành vi
tránh né Lewinsohn (1974, dẫn theo van den Heuvel & cộng sự, 2019) [18]; là hệ quả
của việc thiếu khả năng ứng phó tích cực với môi trường sống [3]. Một cách cụ thể hơn,
190
NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ và cs.
theo BA, những người trầm cảm có xu hướng gắn kết với hành vi tránh né làm mất cơ
hội nhận được những thành quả tích cực bên ngoài [16]. Như thế, tránh né là yếu tố
trung tâm của trầm cảm.
Kích hoạt hành vi là một phương pháp can thiệp tập trung ngắn, với mục tiêu chính yếu
là sửa đổi các yếu tố duy trì hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng trầm cảm [12]
bằng cách tổ chức các hoạt động làm giảm hành vi tránh né và tăng cường cơ hội củng
cố hành vi tích cực [5], [3], [10], và giải quyết các vấn đề ngăn trở tận hưởng niềm vui
cuộc sống [2]. Kỹ thuật chính là tự giám sát và lập thời khóa biểu các hoạt động [4].
Có hai cách tiếp cận kích hoạt hành vi đối với trầm cảm: Thứ nhất là xem xét hoàn cảnh
môi trường sống và các kiểu ứng phó không phù hợp dẫn đến trầm cảm; phân tích chức
năng hành vi để tìm ra, chọn lọc những hành vi thay thế phù hợp hơn [10]. Thứ hai là
tăng cường sự củng cố tích cực đối với những hành vi trầm cảm như tránh né. Cách này
thì không cần phân tích chi tiết chức năng hành vi nhưng tập trung vào giá trị của những
hành vi khác [11].
Hình 2. Mô hình kích hoạt hành vi đối với trầm cảm
Dựa vào mô hình này, nhiều chương trình can thiệp được thiết lập đặc biệt là Chương
trình Kích hoạt Hành vi cho trẻ vị thành niên (Behavioral Activation Program/A-BAP).
Thời gian trị liệu kéo dài khoảng từ 12 đến 18 tuần [14]. Bài nghiên cứu này thực hiện
chính yếu việc thực nghiệm phương pháp kích hoạt hành vi trong trị liệu trầm cảm cho
trẻ vị thành niên theo chương trình A-BAP.
Thời gian chương trình: 12- 14 buổi/12 tuần.
Đối tượng: Thanh thiếu niên, tuổi từ 12 – 18
Mục tiêu: Nhằm xây dựng một chương trình đánh giá sự thay đổi của thanh thiếu niên
được chấn đoán trầm cảm sau thời gian can thiệp (xem hình 3), với 3 mục tiêu chính: (a)
chỉ ra và làm giảm bớt các yếu tố tác động, các hành vi tiêu cực (b) lặp lại và tăng
cường các hoạt động tích cực để thay thế các hành vi tiêu cực; (c) củng cố trải nghiệm
tích cực qua các hoạt động tích cực để giảm mức độ trầm cảm. Nội dung can thiệp bao
gồm: các hoạt động, giáo dục tâm lý về trầm cảm, phác thảo chương trình can thiệp chi
tiết, kiểm soát cảm xúc hành vi của bản thân [9].
TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở VỊ THÀNH NIÊN... 191
Hình 3. Mô hình kích hoạt hành vi về sự thay đổi
3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1 Đối tượng
Đối tượng được chọn là một học sinh trung học cơ sở tại thành phố Huế, được đánh giá có
triệu chứng trầm cảm, dựa theo tiêu chuẩn đánh giá trầm cảm của DSM-5 (APA, 2013).
3.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp chính yếu của bài nghiên cứu này là phương pháp thực nghiệm. Các bước
thực nghiệm được tiến hành theo mô hình trị liệu cá nhân và theo chương trình A-BAP.
Các bước theo chương trình trị liệu cá nhân: Vấn đề được trình bày, Lịch sử vấn đề (Gia
đình, Xã hội, Học tập, Bệnh lý), Nhân cách trong tương quan (Phong cách trong tương
tác với người khác, Tương tác, tương quan, thái độ với nhà trị liệu), Năng động cá nhân
(Nhận thức, Cảm xúc - Hành vi), Yếu tố môi trường (Yếu tố kích hoạt căng thẳng và
các vấn đề hiện tại, Yếu tố hổ trợ), Đánh giá, Chẩn đoán (Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-
5), Trị liệu (Kế hoạch trị liệu khởi đầu bao gồm Mục tiêu trị liệu, Kế hoạch trị liệu cụ
thể và Quá trình can thiệp theo mô hình A-BAP), cuối cùng đánh giá tình trạng của thân
chủ sau quá trình trị liệu kèm theo những đề xuất cho phụ huynh trong giai đoạn hậu trị
liệu tập trung.
4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trường hợp cháu N.T.X.N
X.N (tên thật đã được thay đổi) sinh năm 2007, giới tính nữ, cân nặng 45 ký và cao
1m50. X.N có thân hình khꢀe mạnh, thường xuất hiện trong những kiểu đồ cá tính, quần
jean và áo pull ngắn tay. Tóc luôn cột nhưng trông không tươm tất và gọn gàng, giọng
nói rất nhꢀ. Người đối diện phải chăm chú lắng nghe mới có thể nghe được.
4.1. Vấn đề được trình bày
Vấn đề khiến ba mẹ X.N lo lắng và tìm đến bác sĩ trị liệu tâm lý là vì X.N không muốn
tiếp xúc với người khác, trên trường không có nhiều bạn, học kém một số môn thuộc
lòng và ít nói chuyện với ba mẹ. Sinh hoạt trong cuộc sống hàng ngày thất thường, lười
vệ sinh cá nhân, chỉ thích vẽ trên máy tính và học tiếng Anh.
4.2. Lịch sử vấn đề
Gia đình: X.N có những biểu hiện tâm lý vì khủng hoảng tách rời ở tuổi lên 3. Từ khi
sinh ra đến 1 tháng tuổi, X.N được Dì út chăm sóc, như một người thay thế mẹ. Tuy
192
NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ và cs.
nhiên, khi X.N được 3 tuổi thì Dì út đi Anh. Sau đó, X.N thường hay khóc thét vô cớ,
khó ăn và ngủ hay giật mình. Mẹ X.N dành nhiều thời gian hơn cho con nhưng các triệu
chứng dường như ngày càng bộc lộ rõ hơn. X.N đi nhà trẻ từ lúc lên 3 tuổi. Cô giáo
thường phàn nàn về sự tăng động, không tuân theo kỷ luật và không tham gia được các
hoạt động chung. X.N thường có những hành động nguy hiểm như leo lên bàn, trèo lên
cửa sổ và vứt đồ lên người bạn. X.N lớn lên trong một môi trường ít có sự hiện diện của
ba mẹ bên cạnh, khi mẹ là nhân viên du lịch và ba là nhân viên ngân hàng. Mẹ của X.N
nóng tính còn ba thì ít nói. X.N. thường bị so sánh với em gái kém 7 tuổi và thường bị
la rầy vì những hành vi không phù hợp. X.N ít chủ động trong việc vệ sinh cá nhân và
không ăn cơm đúng giờ, thường thức dậy muộn và rất chậm hoặc không giúp đỡ ba mẹ
khi được gợi ý hỗ trợ. X.N thường xuyên ở nhà một mình và có thói quen xem tivi và
máy điện thoại nhiều, thường bị mẹ la và đề nghị “phải nhường em” trong hầu hết mọi
thứ như: nhường đồ chơi cho em, nếu em gái ngỗ nghịch thì X.N đều bị nhắc nhở “phải
nhường em”. X.N. có thái độ không thân thiện và thường hay đánh em.
Xã hội: X.N không chơi với những bạn xung quanh và ngại giao tiếp với người khác.
Trên trường chỉ chơi được với 2 bạn. Đi học, X.N thường ngồi một chỗ và không tham
gia các hoạt động chung với các bạn khác.
Học tập: Kết quả học tập cấp 1 và cấp 2 của X.N đều đạt học sinh khá. Các môn tự
nhiên đạt điểm cao hơn các môn học thuộc lòng như môn Sử, Địa…
Bệnh lý: Năm 6 tuổi, X.N. được ba mẹ đưa đi khám bác sĩ khoa nhi và được đánh giá
tăng động giảm chú ý, đề nghị tạo điều kiện được can thiệp tại các trung tâm.
4.3. Nhân cách trong tương quan
Phong cách trong tương tác với người khác: Theo cha mẹ thì X.N không thoải mái khi
gặp người khác, đặc biệt là người lạ. X.N khó khởi xướng câu chuyện khi gặp người
khác, thậm chí có thái độ phòng vệ và tránh né. Tuy nhiên, X.N sẽ nói chuyện khi được
người khác khởi sự câu chuyện và X.N cảm thấy an toàn để tiếp tục câu chuyện. X.N Ít
cười khi gặp hay trao đổi chuyện với người khác.
Tương tác, tương quan, thái độ với nhà trị liệu: Buổi gặp gỡ đầu tiên, mắt X.N luôn nhìn
lơ đểnh về một hướng khác, không tập trung, không thoải mái và không hứng thú với
người đối diện. Nếu có một câu hꢀi đặt ra, phải đến 3 lần X.N mới có thể trả lời với giọng
rất nhꢀ và phải chăm chú lắng nghe mới có thể nghe được. Mặc dù vậy, câu trả lời của
X.N không được đầy đủ và mạch lạc, trả lời một cách rất kiệm lời và miễn cưỡng.
Sau 3 buổi gặp, X.N bắt đầu cởi mở hơn, thỉnh thoảng có cười, biểu cảm hứng thú hơn,
trả lời các câu hꢀi với giọng nói to rõ và tương tác tốt hơn, có thể chủ động kể một vài
chuyện mà X.N thích.
4.4. Năng động cá nhân
Nhận thức: Có thể hiểu người khác và bày tꢀ quan điểm của mình. Nói cách khác, có
khả năng tiếp nhận và phản hồi, tuy nhiên, khả năng ngôn ngữ diễn đạt và kỹ năng giao
tiếp kém so với tuổi.
TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở VỊ THÀNH NIÊN... 193
Cảm xúc - Hành vi: Thường biểu hiện cảm xúc tức giận và khó chịu khi không hài lòng
điều gì đó, với những hành vi như “chạy vào phòng đóng mạnh cửa lại, khóc lớn tiếng,
không trả lời khi được hỏi, bỏ ăn, đắp mền ngủ...” Tại các buổi trị liệu, X.N thường
phản ứng im lặng khi không thích điều gì đó.
4.5. Yếu tố môi trường
Yếu tố kích hoạt căng thẳng và các vấn đề hiện tại: Mẹ thường la mắng X.N mỗi khi ở
nhà và bị thầy cô gọi tên giữa lớp vì hành vi nằm trên bàn hoặc không hợp tác tích cực
trong lớp học; Bạn bè trên lớp và một người bạn hàng xóm hay lấy đồ cá nhân của X.N;
X.N khó tập trung học thuộc lòng.
Yếu tố hỗ trợ: X.N thích học tiếng Anh, khả năng tiếng Anh rất tốt; Thích vẽ trên máy tính.
Đánh giá
Công cụ đánh giá
DSM-5 Diagnostic 7/9 triệu chứng, bao gồm: cảm xúc chán nản, mất hứng thú trong cuộc
exam sống, hoặc quá hưng phấn hoặc quá ủ rũ, khó tập trung, cảm giác vô
Về các tiêu chí dụng, có ý định tự tử.
Kết quả
trầm cảm
Mất khả năng kiểm soát hành vi và cảm xúc
Các triệu chứng trầm cảm ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng tương
quan trong gia đình: ba mẹ và em; ảnh hưởng thành tích học tập, khả
năng giao tiếp xã hội và vệ sinh cá nhân.
DASS
RADS
Trầm cảm rất nặng với điểm 32 (điểm chuẩn ≥28)
Trầm cảm nặng với điểm 65 (điểm chuẩn ≥51)
4.6. Chẩn đoán (Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-5)
Trầm cảm chủ yếu, mức độ nặng (296.23; F32.1)
Các rối loạn đi kèm: Lo âu lan tꢀa (300.02; F 41.1); rối loạn giao tiếp không xác định
(307.9; F80.9).
4.7. Xây dựng trường hợp dựa trên 4 yếu tố (yếu tố bắt nguồn, yếu tố kích hoạt, yếu
tố duy trì, yếu tố hỗ trợ) theo mô hình kích hoạt hành vi.
Theo mô hình kích hoạt hành vi, các triệu chứng trầm cảm của X.N do tác động từ các
yếu tố môi trường không thuận lợi như mẹ thường la mắng mỗi khi ở nhà; Thường bị
gọi tên giữa lớp vì hành vi nằm trên bàn hoặc không hợp tác tích cực trong lớp học; Khó
chịu vì hay bị mất vặt (đồ cá nhân) và học yếu các môn học thuộc lòng. Ngoài ra, X.N
đã trải nghiệm khủng hoảng tách rời với biến cố ra nước ngoài của dì út, người thường
xuyên chăm sóc X.N. Biến cố này có thể là yếu tố bắt nguồn cho những thay đổi về
hành vi và cảm xúc của X.N.
X.N. có các triệu chứng trầm cảm liên quan đến các lĩnh vực loạn khí sắc, cảm xúc tiêu
cực/mất hứng thú, mặc cảm vô dụng trong gia đình, thua kém em gái và muốn giải thoát
bằng cách kết thúc cuộc sống. Điều này dẫn đến hành vi tránh né ở môi trường học
đường, tránh né trong tương quan với cha mẹ thể hiện qua cảm xúc hoặc gây hấn hoặc thờ
ơ, không tuân theo mệnh lệnh của cha mẹ. Sự tránh né này có thể được xem như là hậu
194
NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ và cs.
quả của các triệu chứng trầm cảm và càng làm gia tăng và trầm trọng các triệu chứng trầm
cảm, dẫn đến hậu quả tiêu cực như kết quả học tập sa sút, bạn bè xa lánh, cha mẹ phàn
nàn. Các hậu quả này lại trở nên tiền đề cho quy trình phát triển và duy trì trầm cảm.
4.8. Trị liệu
a. Kế hoạch trị liệu khởi đầu
Danh sách vấn đề theo trật tự ưu tiên:
1. Các triệu chứng trầm cảm: cảm xúc chán nản, mất hứng thú trong cuộc sống, hoặc
quá hưng phấn hoặc quá ủ rũ, khó tập trung, cảm giác vô dụng và có ý định tự tử.
2. Mâu thuẫn trong tương quan
3. Thiếu kỹ năng giao tiếp xã hội
4. Thiếu kỹ năng chăm sóc bản thân
Mục tiêu trị liệu:
1. Giảm các triệu chứng trầm cảm từ 65 – 10 điểm (thang đánh giá trầm cảm RADS)
2. Phát triển kỹ năng giải quyết vấn đề trong tương quan với người khác
3. Phát triển kỹ năng giao tiếp xã hội
4. Phát triển một lối sống điều độ (chu kỳ ngủ / thức đều đặn, duy trì vệ sinh tốt và thói
quen tốt trong học tập)
Kế hoạch trị liệu cụ thể:
Vấn đề cụ thể
Kỹ thuật/phương pháp cụ thể
- Kiểm soát cảm xúc-hành vi
- Giảm hành vi tránh né
- Tập trung
- Áp dụng chương trình kích hoạt hành vi cho
thanh thiếu niên (A-BAP).
- Giáo dục tâm lý: Giúp trẻ hiểu trầm cảm là gì,
nhận ra các yếu tố ngăn cản hành vi củng cố tích
cực.
- Tăng động lực sống
- Tổ chức hoạt động: các hoạt động nhằm tăng
cường khả năng kiểm soát cảm xúc-hành vi, tập
trung tốt hơn và thêm động lực sống.
Phát triển kỹ năng giải quyết vấn đề Các hoạt động liên quan đến kỹ năng giao tiếp và
trong tương quan với người khác
lắng nghe.
Phát triển kỹ năng giao tiếp xã hội
Các hoạt động liên quan đến kỹ năng làm quen,
duy trì các cuộc trò chuyện...
- Thời khóa biểu hoạt động hàng tuần, hàng ngày
- Lập kế hoạch cụ thể việc vệ sinh cá nhân hàng
ngày, giờ ăn, giờ đi ngủ và học tập.
Phát triển các kỹ năng để duy trì các thói
quen thường xuyên
b. Quá trình can thiệp
Quá trình can thiệp được thực hiện 12 buổi/9 tuần (Ba tuần đầu tiên tăng cường số buổi,
cụ thể 2 buổi/tuần; 6 tuần còn lại 1 buổi/tuần). Trong mỗi buổi đều có mục tiêu buổi can
thiệp, tiến trình và bài tập về nhà.
TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở VỊ THÀNH NIÊN... 195
c. Trạng thái của thân chủ ở buổi cuối cùng của quá trình trị liệu
- Mức độ trầm cảm 12 điểm (thang đánh giá trầm cảm RADS); Nhận ra và chấp nhận
các dấu hiệu trầm cảm; Sự hiểu biết của X.N. về khả năng kiểm soát hành vi và sử dụng
hành vi thay thế tích cực có sự tiến bộ đáng kể; Thói quen tăng cường hoạt động tích
cực (vẽ, học tiếng anh, nói chuyện với mẹ...); Giảm hành vi tránh né đáng kể như chạy
vào phòng đóng cửa, vùi vào mền ngủ, ngồi lì trong một góc...; Mạnh dạn hơn trong giao
tiếp; Khả năng tập trung tốt hơn; Vệ sinh cá nhân tốt hơn như chải đầu và tắm mỗi ngày
tuy nhiên vẫn chưa tập ăn được những món ăn mình không thích; Nói chuyện với bố,
mẹ và quan tâm em gái nhiều hơn.
d. Đề nghị với phụ huynh
Phụ huynh cần tạo bầu không khí cởi mở, dành nhiều thời gian cho con và lắng nghe
con nhiều hơn. Cần nhất quán trong việc giáo dục con, giải thích và hướng dẫn cho con
thay vì quát nạt hay trách phạt, đồng thời tập cho con tham gia làm việc nhà nhiều hơn.
5. KẾT LUẬN
Kích hoạt hành vi được ứng dụng trị liệu trầm cảm cho thanh thiếu niên tại thành phố
Huế. Kết quả ca thực nghiệm cho thấy, các kỹ thuật về kích hoạt hành vi mang lại hiệu
quả tích cực và phù hợp với độ tuổi. Cụ thể, thông qua các hoạt động, thân chủ dễ dàng
tham gia và hợp tác tích cực trong trị liệu. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu
trước. Tuy nhiên, kết quả này chỉ mang tính tham khảo, chưa đạt mức phổ quát vì số
lượng ca thực nghiệm còn ít, thành phần tham gia thực nghiệm chưa phổ quát.
Trên cơ sở nghiên cứu về lý luận và nghiên cứu trường hợp ở trẻ vị thành niên dựa theo
mô hình trị liệu dựa trên thực chứng, chúng tôi nhận thấy, cần có nhiều ca thực nghiệm
về phương pháp kích hoạt hành vi trong trị liệu trẩm cảm ở trẻ vị thành niên trong các
nghiên cứu tương lai; Đối tượng thực nghiệm cần được mở rộng về phạm vi địa lý cả
nông thôn và thành thị; Kết quả nghiên cứu cần được chuyển giao đến các nhà thực
hành lâm sàng để ứng dụng tốt hơn trong việc trị liệu trầm cảm cho trẻ vị thành niên. Từ
đó cũng có thể có những đề xuất mới cho các nghiên cứu khác trong tương lai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 5th Ed. DSM-5.
[2] Dimidjian, S., Barrera, M. Jr., Martell, C., Muñoz, R.F., Lewinsohn, P.M. (2011). The
origins and current status of behavioral activation treatments for depression. Annual
Review of Clinical Psychology, 7, 1–38.
[3] Dimidjian, S., Martell, C. R., Addis, M. E., & Herman-Dunn, R. (2008). Behavioral
activation for depression. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological
disorders (pp. 328–364). New York, NY: Guilford Press.
[4] Ekers, D., Webster, L., Van Straten, A., Cuijpers, P., Richards, D., Gilbody, S. (2014).
Behavioural activation for depression; an update of meta-analysis of effectiveness and
sub group analysis. PLoS ONE 9(6):e100100.
196
NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ và cs.
[5] Kanter, J., Manos, R. C., Bowe, W. M., Baruch, D. E., Busch, A. M., & Rusch, L. C.
(2010). What is behavioral activation? A review of the empirical literature. Clinical
Psychology Review, 30, 608-620. doi:10.1016/j.cpr.2010.04.001
[6] Levine, H. (2008). Suicide and Its impact on campus. New Direction student Services,
121, 63-76.
[7] Lloyd- Richardson et al., (2009). A prospective study of weight gain during the college
freshman and sophomore years. Preventive Medicine, 48(3):256-61. doi:
10.1016/j.ypmed.2008.12.009. Epub 2008 Dec 24.
[8] Madelyn, S. G., Greenberg, T., Velting, D.M., Shaffer, D. (2003). Youth Suicide Risk
and Preventive Interventions: A Review of the Past 10 Years. Journal of the American
Academy
of
Child
&
Adolescent
Psychiatry
42(4):386-405.
DOI:
10.1097/01.CHI.0000046821.95464.CF
[9] McCarty, C. A., & Weisz, J. R. (2007). Effects of psychotherapy for depression in
children and adolescents: What we can (and can’t) Adolescent behavioral activation
program 303 learn from meta-analysis and component profiling. Journal of the
American Academy of Child
&
Adolescent Psychiatry, 46, 879– 886.
doi:10.1097=chi.0b013e31805467b3
[10] Martell, C.R., Addis, M.E., Jacobson, N.S. (2001). Depression in context: strategies
for guided action. WW Norton & Co, New York.
[11] Martin, F., & Oliver, T. (2019). Behavioral activation for children and adolescents: a
systematic review of progress and promise. European Child & Adolescent Psychiatry,
[12] Nock et al., 2008. Suicide and Suicidal Behavior. Epidemiol Rev, 30(1): 133–154. doi:
10.1093/epirev/mxn002.
[13] Pinquart, M. (2009). Moderating effects of dispositional resilience on associations
between hassles and psychological distress. Journal of Applied Developmental
Psychology, 30(1), 53–60.
[15] Ritschel, L.A., Ramirez, C.L., Cooley, J.L., & Craighead, W.E. (2016). Behavioral
activation for major depression in adolescents: results from a pilot study. Clin Psychol-
Sci Pr, 23, 39–57.
[16] Sackett, D. (2000). Evidence-based practice, Journal of Health Care.
[17] Sandra J Coffman et al., (2007). Extreme nonresponse in cognitive therapy: can
behavioral activation succeed where cognitive therapy fails?. J Consult Clin Psychol,
75(4):531-41. DOI: 10.1037/0022-006X.75.4.531.
[18] Tracy Prout, Melanie Wadkins. (2014). Essential Interviewing and Counseling Skills:
An Integrated Approach to Practice. Springer Publishing Company.
[19] Van den Heuvel, M. W. H., Bodden, D. H. M., Moerbeek, M., Smit, F., & Engels, R.
C. M. E. (2019). Dismantling the relative effectiveness of core components of
cognitive behavioural therapy in preventing depression in adolescents: Protocol of a
cluster
randomized
microtrial. BMC
Psychiatry, 19(1),
[20] Wagner, B. M. (1997). Family risk factors for child and adolescent suicidal behavior.
Psychological Bulletin Journal, 121(2):246-298.
TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở VỊ THÀNH NIÊN... 197
Title: EVIDENCE – BASED APPROACH FOR DEPRESSION IN ADOLESCENTS
Abstract: Background: The percentage of adolescents suffer from depression is increasing in
the world and in Vietnam. In this context, many approaches are proposed to treat adolescent
depression. In particular, the evidence-based approach helps the therapist find the most effective
approaches for the treatment of depression in adolescents. The behavioral activation (BA) had a
positive effect on depression among adolescents. Specifically, activating positive behavior helps
to reduce depressive symptoms. This result consists to the previous studies. These results serve
as a basis for the application of behavioral activation in the treatment of depression among
adolescents.
Keywords: Behavioral Activation, depression, therapy, adolescent.
12 trang
13260
Free
Bạn đang xem tài liệu "Tiếp cận dựa trên thực chứng trong trị liệu trầm cảm ở trẻ vị thành niên", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- tiep_can_dua_tren_thuc_chung_trong_tri_lieu_tram_cam_o_tre_v.pdf
