Giáo trình môn Bệnh truyền nhiễm

ĐẠI CƯƠNG

BỆNH TRUYỀN NHIỄM

MỤC TIÊU

1. Nêu được vị trí tầm quan trọng và lịch sử nghiên cứu môn học truyền

nhiễm.

2. Trình bày được định nghĩa, các thời kỳ diễn biến lâm sàng, các nhóm

bệnh truyền nhiễm theo đường lây truyền.

3. Kể được đặc điểm, tính chất, đường lây của bệnh truyền nhiễm.

4. Trình bày được phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh truyền nhiễm.

NỘI DUNG

I. VỊ TRÍ, TẦM QUAN TRỌNG

- Trước kia, bệnh truyền nhiễm được xếp chung vào các bệnh nội khoa.

Từ đầu thế kỷ IXX, nó được tách ra thành một chuyên khoa độc lập.

- Bệnh truyền nhiễm đa số là những bệnh thường gặp ở các nước trên thế

giới. Tùy từng vùng địa lý, khí hậu, tùy trình độ dân trí và điều kiện sống của

mỗi vùng mà tỷ lệ mắc bệnh và cơ cấu bệnh tật khác nhau (vùng nhiệt đới và

cận nhiệt đới, vùng có điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn lạc hậu thì tỷ lệ mắc

bệnh cao và có nhiều loại bệnh truyền nhiễm hơn).

- Bệnh truyền nhiễm đều có khả năng lây từ người bệnh sang người lành,

nhiều bệnh phát triển thành dịch (thậm chí là đại dịch). Do vậy số lượng bệnh

nhân truyền nhiễm rất đông và số lượng tử vong cũng lớn.

- Ngày nay nhờ sự phát triển của khoa học nói chung và y học nói riêng,

nhiều bệnh truyền nhiễm đã được đẩy lùi, có những bệnh vĩnh viễn bị xóa bỏ

(như bệnh đậu mùa). Tuy vậy, một số bệnh truyền nhiễm còn lan tràn và còn là

mối đe dọa cho nhân loại như bệnh sốt rét, viêm gan virus, Dengue xuất huyết,

sốt xuất huyết do virus Ebola, nhiễm HIV/AIDS...

Việt Nam là nước nhiệt đới, điều kiện sống còn thấp, nhiều tập quán sinh

hoạt lạc hậu. Vì vậy, bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ rất cao, nhiều vụ dịch xảy ra

quanh năm (như Dengue xuất huyết, sốt rét, nhiễm khuẩn do màng não cầu, dịch

tả, dịch hạch...).

II. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Từ cổ xưa - thời Hypocrat bệnh truyền nhiễm đã được người ta biết đến

với tên gọi là” bệnh dịch” để nói lên tính chất nặng và phát triển rộng của bệnh.

Thời đó người ta cho rằng bệnh có liên quan đến khí độc. Vào thế kỷ 16 bắt đầu

1

ra đời khái niệm”lây” thay cho quan niệm “khí độc”. Học thuyết về lây bệnh từ

người bệnh sang người lành được D.S. Samolovitra đề xuất năm 1784. Từ nửa

đầu thế kỷ 19 người ta mới chia bệnh truyền nhiễm thành một chuyên ngành

chuyên biệt. Tiếp sau là sự phát minh kiểm hiển vi đã tìm ra những vi khuẩn

(mầm bệnh) mà các bác học đi đầu là L. Pasteur, R. Koch... Từ kính hiển điện tử

ra đời, có thể phóng đại gấp hàng chục hàng trăm nghìn lần đã giúp cho việc tìm

ra virus.

III. ĐẶC ĐIỂM BỆNH TRUYỀN NHIỄM

- Bệnh truyền nhiễm là bệnh nhiễm khuẩn có khả năng lây truyền từ

người bệnh sang các người xung quanh 1 cách trực tiếp hoặc gián tiếp.

- Nhiễm khuẩn không nhất thiết là có bệnh: Người lành mang mầm bệnh

vẫn có khả năng lây bệnh cho người khác, đối tượng này rất nguy hiểm về mặt

dịch tễ.

3.1. Đặc điểm bệnh sinh, đường lây và phát bệnh

- Bệnh truyền nhiễm là do vi sinh vật gây ra, gọi là mầm bệnh, Mỗi bệnh

truyền nhiễm do 1 loại mầm bệnh gây nên.

- Bệnh truyền nhiễm có khả năng lây truyền từ người bệnh sang người

khoẻ bằng nhiều đường khác nhau tuỳ theo đường lây, có bệnh 2- 3 đường lây.

- Bệnh truyền nhiễm phát triển thường có chu kỳ.

- Sau khi bị bệnh truyền nhiễm cơ thể có đáp ứng miễn dịch. Tùy theo

bệnh và tùy theo cơ thể người mà miễn dịch được hình thành với mắc độ khác

nhau, thời gian tồn tại miễn dịch bảo vệ khác nhau.

- Sức thụ bệnh khác nhau tuỳ theo loại bệnh và cơ thể bệnh nhân: có loại

bệnh khi nhiễm sẽ mắc 100%, nhưng cũng có loại mầm bênh khi cơ thể nhiễm

phải mầm bệnh không nhất thiết trường hợp nào cũng mắc bệnh.

3.2.Diễn biến lâm sàng (qua 5 thời kỳ)

3.2.1.Thời kì ủ bệnh

- Tính từ lúc mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể cho đến lúc xuất hiện các

triệu chứng đầu tiên.(Người bệnh không có triệu chứng).

- Thời gian dài ngắn phụ thuộc vào loại bệnh và sức đề kháng của cơ thể.

3.2.2.Thời kì khởi phát

- Tính từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh nhưng chưa phải lúc

nặng và rầm rộ nhất.

- Bệnh truyền nhiễm thường khởi phát theo 2 kiểu: đột ngột và từ từ.

2

- Hầu hết bệnh truyền nhiễm thường có sốt và 1 trong những triệu chứng

khởi phát đầu tiên cũng là sốt.

3.2.3.Thời kì toàn phát

- Bệnh rầm rộ nhất, nặng nhất, đầy đủ triệu chứng của từng bệnh.

- Trong cùng 1 lúc có thể biểu hiện nhiều triệu chứng ở nhiều cơ quan

khác nhau.

- Thời kỳ này hay xảy ra các biến chứng.

3.2.4.Thời kì lui bệnh

- Do sức chống đỡ của cơ thể người bệnh tốt, mặt khác do tác động của

điều trị mầm bệnh và độc tố của chúng dần dần được loại trừ ra khỏi cơ thể.

- Người bệnh cảm thấy đỡ dần.

- Triệu chứng ở thời kỳ toàn phát dần dần mất đi.

- Nếu không được can thiệp sớm 1 số bệnh diễn biến kéo dài, tái phát với

biến chứng và hậu quả nghiêm trọng.

3.2.5. Thời kỳ lại sức (hồi phục)

Sau khi mầm bệnh và độc tố của chúng được loại trừ khỏi cơ thể người

bệnh thì những cơ quan bị tổn thương dần dần bình phục và trở lại hoạt động

hầu như bình thường, chỉ còn những rối loạn không đáng kể. Bệnh nhân có thể

ra viện về nghỉ ngơi hoặc tiếp tục lao động tùy theo khả năng bình phục.

- Khỏi về lâm sàng, sạch mầm bệnh và không còn tổn thương thực thể.

- Khỏi về lâm sàng, sạch mầm bệnh nhưng còn tổn thương thực thể.

- Khỏi về lâm sàng, không còn tổn thương thực thể nhưng còn mầm bệnh.

3.3. Diễn biến dịch tễ :

3.3.1.Bệnh truyền nhiễm thường dễ phát thành dịch với các đặc điểm;

- Khả năng lan truyền và số người mắc cao.

- Xảy ra cùng 1 lúc, ở nhiều nơi.

- Phân chia:

+Dịch tản phát, xảy ra lẻ tẻ (ví dụ bệnh bại liệt).

+Dịch lưu hành địa phương (ví dụ bệnh sốt rét).

+Dịch bùng nổ, đại dịch (ví dụ sốt xuất huyết, dịch tả).

3.3.2. Khối cơ thể cảm thụ: Khả năng nhiễm bệnh tuỳ thuộc vào rất nhiều yếu tố

- Sức miễn dịch của tập thể và cá nhân.

- Tuổi, giới tính, địa phương.

- Tình trạng sức khoẻ.

- Các điều kiện sinh hoạt, nghề nghiệp thuận lợi cho việc mắc bệnh.

3

- Dịch vụ y tế bảo vệ con người.

- Điều kiện kinh tế xã hội của cộng đồng.

3.2.3.Nguồn truyền nhiễm

- Người bệnh và người lành mang trùng.

- Côn trùng trung gian.

- Môi trường, thực phẩm: Nước, thực phẩm nhiễm khuẩn, rau sống…

IV. PHÂN LOẠI BỆNH TRUYỀN NHIỄM

4.1. Nhóm bệnh lây theo đường hô hấp

- Số bệnh nhân mắc cao nhưng giảm nhanh.

- Khó cắt đường truyền nhiễm, người tiếp xúc dễ mắc.

-Thường mắc vào mùa lạnh.

4.2. Nhóm bệnh lây theo đường tiêu hoá.

-Vụ dịch lớn, số người mắc tăng nhanh..

- Chung 1 điều kiện, nước sinh hoạt thực phẩm..

- Sau cơn bùng phát, số người mắc bệnh giảm từ từ.

4.3. Nhóm bệnh lấy truyền theo đường máu.

-Tuỳ thuộc vào côn trùng gây bệnh.

- Gặp ở những người cùng điều kiện sống và làm việc như nhau.

- Điều kiện thuận lợi cho côn trùng trung gian phát triển cũng là điều kiện

cho bệnh phát triển.

-Chỉ xảy ra ở từng địa phương.

4.4. Nhóm bệnh lấy truyền theo đường da, niêm mạc

-Do tiếp xúc trực tiếp nên số người mắc lẻ tẻ.

-Người tiếp xúc mới mắc bệnh do đó chỉ có khả năng truyền bệnh trong

những người này.

* Bệnh truyền nhiễm có thể lây bằng nhiều đường khác nhau..

V.MỘT VÀI QUAN NIỆM KHÁC

5.1.Nhiễm trùng hỗn hợp:

Thường 1 bệnh truyền nhiễm chỉ do 1 mầm bệnh gây ra nhưng có khi lại

đồng thời một lúc hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác động gây bệnh.

Khi đó gọi nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm.

5.2.Nhiễm trùng thứ phát:

Trong khi bệnh đang tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều

kiện đó mà xâm nhập gây bệnh nặng thêm gọi là nhiễm trùng thứ phát (hay bội

nhiễm).

4

5.3. Tái phát:

Khi bệnh chưa khỏi hẳn, do điều kiện thuận lợi nào đó làm cho các triệu

chứng của bệnh quay trở lại.

5.4. Tái nhiễm:

Là mắc lại bệnh đó, do nhiễm lại mầm bệnh (mà trước kia đã mắc) thêm

lần nữa.

VI. CHẨN ĐOÁN BỆNH TRUYỀN NHIỄM

6.1.Dịch tễ

- Nơi cư trú và làm việc, đang có dịch hoặc dịch lưu hành.

- Tiền sử bệnh.

- Thói quen sinh hoạt của bệnh nhân và gia đình.

6.2. Lâm sàng

- Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

- Các triệu chứng đặc trưng cho từng bệnh.

6.3.Xét nghiệm

- Không đặc hiệu: Công thức máu, tốc độ máu lắng, nước tiểu...

- Đặc hiệu:

+Tìm mầm bệnh trong phân, máu, dịch não tuỷ.

+Tìm kháng thể trong máu.

VII. ĐIỀU TRỊ BỆNH TRUYỀN NHIỄM

7.1. Điều trị đặc hiệu

Là tiêu diệt mầm bệnh bằng kháng sinh, hoá chất, thảo dược..Điều trị đặc

hiệu quyết định làm khỏi bệnh triệt để.

7.2. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Tác động lên cơ chế bệnh sinh nhằm ngăn cản hoặc điều chỉnh những rối loạn

bệnh lý.

7.3.Điều trị triệu chứng: Làm giảm các triệu chứng giúp cho người bệnh dễ

chịu hơn và được coi là biện pháp điều trị hỗ trợ rất cần thiết.

TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Môn học truyền nhiễm có vị trí tầm quan trọng và lịch sử nghiên cứu?

2. Định nghĩa, các thời kỳ diễn biến lâm sàng, các nhóm bệnh truyền

nhiễm theo đường lây truyền?

3. Mô tả : đặc điểm, tính chất, đường lây bệnh truyền nhiễm?

4. Phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh truyền nhiễm?

5

BỆNH THƯƠNG HÀN

MỤC TIÊU

1.Nêu được nguyên nhân cách thức lây bệnh thương hàn.

2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh.

3. Kể được triệu chứng lâm sàng bệnh.

4.Trình bày được phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.

NỘI DUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thương hàn là bệnh nhiễm nhiễm cấp tính toàn thân lây bằng đường

tiêu hoá, do Salmonella typhi hoặc S.paratyphi A,B gây ra.

Biểu hiện lâm sàng hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân, kèm

theo tổn thương bệnh lý đăc hiệu tại đường tiêu hoá.

II.TÁC NHÂN GÂY BỆNH

- Salmonella là một giống thuộc họ Entarobacteriaceace

- Là trực khuẩn thương hàn (Salmonella typhi) và phó thương hàn

(Salmonella paratyphi A,B,C). Nhuộm bắt màu gram âm, có lông, di động,

không sinh nha bào ưa khí và kỵ khí tùy ngộ, mọc dễ dàng trên các môi trường

nuôi cấy thông thường, pH 6 - 8, nhiệt độ từ 15 - 41^oC , nhiệt độ thích hợp là

37,5^oC.

- Sức sống và sức đề kháng tốt: Trong đất sống vài tháng, trong nước,

o

’

trong phân 2-3 tuần. Bị tiêu diệt ở 100 C trong 5 và các hoá chất sát khuẩn

thông thường như Cloramin B 3%, Phenol 5%...

- Các Salmonella có 3 loại kháng nguyên:

+ Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân; bản chất là Lipopolysacchrid.

Đây chính là nội độc tố của vi khuẩn.

+ Kháng nguyên H: là kháng nguyên lông, bản chất là protein.

+ Kháng nguyên Vi: là kháng nguyên vỏ ,bản chất là polysacchrid. Kháng

nguyên vi chỉ có 2 loài S. typhi và S. paratyphi C. Kháng nguyên Vi cản trở quá

trình thực bào và ngăn cản hoạt động của bổ thể.

III. DỊCH TỄ HỌC

3.1. Nguồn bệnh: Duy nhất là người, gồm có:

- Người bệnh: Bài tiết vi khuẩn theo phân là chủ yếu, ngoài ra còn nước

tiểu, chất nôn, trực khuẩn thải theo từng đợt, thải qua phân ở tất cả các giai đoạn

của bệnh kể cả ở giai đoạn nung bệnh. Thải nhiều nhất vào tuần thứ 2- 3 của

bệnh.

6

- Người mang khuẩn gồm:

+ Người mang khuẩn sau khi khỏi bệnh: Người bệnh khỏi về lâm sàng,

nhưng còn mang vi khuẩn.

+ Người mang khuẩn nhưng không có biểu hiện lâm sàng. Đây là nguồn

lây chính quan trọng.

3.2. Đường lây:

Lây đường tiêu hóa, có 2 cách lây:

- Do ăn, uống phải thực phẩm, nước bị ô nhiễm vi khuẩn, không được

nấu chín. Đường lây qua nước là quan trọng và dễ gây ra dịch lớn.

- Do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, người mang trùng qua chất thải,

chân tay, đồ dùng... thường gây dịch nhỏ, tản phát.

3.3. Cơ thể cảm thụ

- Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh tháp nhất ở

trẻ em dưới 2 tuổi.

- Miễn dịch lâu bền sau khi mắc hoặc tiêm chủng. Không có miễn dịch

chéo giữa các tuyp.

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Theo Reilly, cơ chế gây bệnh qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1:

Vi khuẩn theo đường tiêu hoá vào dạ dày. Tại đây, một số bị tiêu diệt bởi

độ toan của dịch vị, số còn lại xuống ruột non, sau 24-72 giờ chui qua niêm mạc

ruột vào các hạch mạc treo, mảng payer và phát triển ở đó khoảng 15 ngày (thời

kỳ nung bệnh).

- Giai đoạn 2:

Sau khi phát triển ở hạch mạc treo, vi khuẩn vào máu lần một lan truyền

khắp cơ thể rồi vào máu lần 2 gây triệu chứng lâm sàng (khởi phát).

- Giai đoạn 3:

Các vi khuẩn giải phóng độc tố. Chính độc tố vai trò quyết định các dấu

hiệu lâm sàng:Li bì, gây rối loạn nhiệt độ, rối loạn tri giác, trụy tim mạch và 1 số

tổn thương tại ruột...

V. LÂM SÀNG (Thể điển hình)

5.1.Thời kỳ ủ bệnh:

Khoảng 10 ngày (3-60 ngày)- im lặng không có triệu chứng.

5.2.Thời kỳ khởi phát: 5-7 ngày

- Sốt tăng dần lúc đầu gai rét, ít rét run đến ngày 7 nhiệt độ tăng 39 - 41⁰C

7

- Nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, ù tai, nghễnh ngãng.

- Mạch nhiệt phân ly.

5.3.Thời kỳ toàn phát: Khoảng 7- 15 ngày

*Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc:

Sốt cao liên tục 39 – 40⁰C sốt hình cao nguyên, sốt nòng., có thể vẫn còn

mạch nhiệt phân ly.

* Nhiễm độc thần kinh:

- Bệnh nhân nhức đầu, ác mộng, ù tai, mất ngủ, nói ngọng, tay run bắt

chuồn chuồn..

- Trạng thái Typhos: Bệnh nhân nằm bất động, mặt vô cảm, thờ ơ, mắt

nhìn đờ dẫn. Nặng hơn ly bì, mê sảng, ít gặp hôn mê.

*Hội chứng rối loạn tiêu hoá :

- Tiêu chảy 5-6 lần/ ngày, phân lỏng sệt, màu vàng nâu, mùi khắm giống

nước dưa hấu, có khả năng lây nhiễm cao.

- Bụng chướng, đau nhẹ vùng hố chậu phải, gõ đục hố chậu phải dấu hiệu

padalka(+) và óc ách hố chậu phải (+).

- Gan to dưới sườn 1-3cm, mật độ mềm.

- Lách to, nhiều trường hợp chỉ thấy diện đục lách rộng khi gõ chứ không

sờ thấy được.

- Lưỡi bẩn mất gai (lưỡi quay): lưỡi khô, rìa lưỡi đỏ, giữa phủ một lớp rêu

màu trắng hoặc xám.

*Hồng ban:

- Xuất hiện ngày thứ 7- 12 của bệnh.

- Các ban dát nhỏ 2-3 mm màu hồng nhạt như cánh bèo tấm.

- Vị trí mọc: Ở bụng, phần dưới ngực, mạn xườn.

- Số lượng: Khoảng vài chục nốt.

* Tim mạch:

- Mạch chậm.

- Tiếng tim mờ, huyết áp thấp.

*Hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi, có thể có ran phế quản nhưng hiếm.

* Viêm họng Duguet: loét dọc hình bầu dục ở nếp trước Amidan trước, dài 6-

8mm, rộng 4-6mm, thường chỉ 1 bên. Bệnh nhân không cảm thấy đau rát gì. Nốt

loét xuất hiện 2 bên là dấu hiệu tiên lượng nặng.

5.4.Thời kỳ lui bệnh

-Thường 1 tuần.

8

-Nhiệt độ dao động mạnh rồi giảm xuống từ từ.

-Bệnh nhân đỡ mệt, ăn ngủ khá lên.

- Hết rối loạn tiêu hoá.

-Bệnh hồi phục dần dần.

5.5. Xét nghiệm:

- Công thức máu: Bạch cầu giảm, đa nhân trung tính giảm, hồng cầu và

tốc độ máu lắng ít thay đổi.

- Cấy máu (+) cao ở tuần đầu.

- Cấy phân, cấy nước tiểu tỷ lệ dương tính thấp hơn.

- Chẩn đoán huyết thanh:phản ứng Widal(+).

- Phương pháp mới: ELISA, PCR...tìm kháng thể trong nước tiểu.

VI. BIẾN CHỨNG

6.1.Biến chứng tiêu hoá:

- Xuất huyết tiêu hoá: thường xảy ra ở tuần thứ 2,3, tùy theo mức độ xuất

hiện, xuất huyết nặng có biểu hiện mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, nhiệt độ tụt, vã

mồ hôi, da xanh, niêm mạc nhợt, thiếu máu, đi ngoài phân đen, xét nghiệm hồng

cầu giảm, huyết sắc tố giảm.

- Thủng ruột: tuần thứ 2-3 hoặc vào giai đoạn hồi phục do ăn giả bữa,

bệnh nhân đau bụng dữ dội hố chậu phải hoặc lan toàn ổ bụng, biểu hiện choáng.

6.2. Biến chứng tim mạch:

- Viêm cơ tim.

- Truỵ tim mạch; choáng nội độc tố mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, nhiệt

độ tụt, vã mồ hôi.Bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ vang vùng trước

gan, Xquang có hình ảnh liềm hơi, mức nước.

6.3. Biến chứng gan mật:

- Viêm túi mật đau hạ sườn phải, vàng da, điểm túi mật đau dấu hiệu

Murphi (+) tính.

- Viêm gan: Vàng da, gan to, xét nghiệm men gan SGOT, SGPT tăng

6.4. Ít gặp: Viêm màng não, viêm cầu thận, bàng quang..

VII.CHẨN ĐOÁN

7.1.Chẩn đoán xác định

* Dịch tễ: Tiếp xúc với bệnh nhân, hoặc trong địa phương có người mắc bệnh.

*Lâm sàng:

- Sốt tăng dần và kéo dài kéo dài.

- Rối loạn tiêu hoá, gan lách to.

9

-Tình trạng li bì (Typhos).

*Xét nghiệm:

- Bạch cầu thường giảm.

- Phân lập vi khuẩn dương tính.

7.2.Chẩn đoán phân biệt

* Nhiễm khuẩn huyết gram(-):

- Sốt kéo dài, rối loạn tiêu hoá, gan lách to nhưng sốt thường có nhiều cơn

rét run.

- Nhiệt độ dao động mạnh, mạch nhanh, HA giảm và có ổ nhiễm khuẩn.

- Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

*Sốt rét tiên phát: sốt kéo dài, gan lách to, xét nghiệm hồng cầu giảm rõ.

* Bệnh lao: Sốt về chiều, dịch não tuỷ màu vàng chanh.

IIX. ĐIỀU TRỊ

8.1. Nguyên tắc

- Dùng kháng sinh thích hợp.

- Điều trị hỗ trợ và chăm sóc tốt.

- Điều trị biến chứng.

8.2. Cụ thể

*Kháng sinh dùng liều nhẹ tăng dần

- Cloramphenicol 30mg- 50mg/kg/ ngày dùng liên tục đến khi hết sốt 10

ngày.

-Amoxicillin- ampicillin 50mg-80mg /kg/ ngày.

-Cotrimoxazol 60mg/kg/ngày.

-Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinonol là những thuốc mới cắt sốt

nhanh, ít tái phát, ít tác dụng phụ Ceftriaxon(Rocefin),Cefotaxim(Claforan):

2-3g/ngày x 5-7 ngày

-Ciprofloxacin (Ciprobay):0,5-1g/ ngày x 5-7ngày

*Điều trị triệu chứng:

-Bù nước điện giải: truyền Ringerlactat.

-Trợ tim mạch: Coramil.

-Hạ sốt: Paracetamol 0,5gx 2-4v/ ngày.

(Không dùng Salicylat để hạ sốt).

-An thần: Seduxen 5mg x 2v.

- Dinh dưỡng: Chế độ ăn lỏng, mềm đủ dinh dưỡng.

10

IX. PHÒNG BỆNH

9.1. Phòng chung

- Cách ly bệnh nhân, xử lý phân chất thải bệnh nhân.

- Điều trị người lành mang mầm bệnh.

- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường, kiểm soát nguồn nước, chất thải,

đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm.

9.2. Phòng đặc hiệu

Tiêm vacxin phòng thương hàn.

TỰ LƯỢNG GIÁ

1.Nguyên nhân cách thức lây bệnh thương hàn?

2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thương hàn?

3. Triệu chứng lâm sàng bệnh thương hàn?

4. Trình bày phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh thương hàn

11

BỆNH TẢ

MỤC TIÊU

1. Nêu được nguyên nhân cách thức lây bệnh tả.

2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh.

3. Kể được triệu chứng lâm sàng bệnh.

4.Trình bày được phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.

NỘI DUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Tả là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do Vibrio cholerae gây ra, lây bằng

đường tiêu hóa. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là ỉa lỏng, nôn nhiều, nhanh chóng

dẫn đến mất nước và điện giải, truỵ tim mạch và tử vong nếu không điều trị kịp

thời. Bệnh được xếp vào loại bệnh “tối nguy hiểm”.

II.TÁC NHÂN GÂY BỆNH

DòngVibrio là 1 trong những loại vi khuẩn thường gặp trên mặt nước, là

loại vi khuẩn kích thước ngắn, thuộc nhóm Enterobacter.

- Phảy khuẩn tả hình cong như dấu phẩy.

- Bắt màu Gr (-), không sinh nha bào, di động được nhờ những lông.

- Phát triển tốt ở môi trường dinh dưỡng và môi trường kiềm.

- Dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ, bởi các thuốc sát khuẩn thông thường.

- Vibrio cholerae có khoảng 140 nhóm huyết thanh, nhưng chỉ nhóm O

1

gây bệnh tả và dịch tả. Và gồm 2 typ sinh học làVibrio cholerae eltor và Vibrio

cholerae classia.

- Gây bệnh nhờ độc tố tả.

III.DỊCH TỄ HỌC

3.1.Nguồn bệnh:

- Người bệnh thải vi khuẩn qua phân, chất nôn.

- Người lành mang khuẩn.

3.2. Đường truyền nhiễm:

Bệnh tả lây theo đường tiêu hoá, chủ yếu qua ăn uống.

3.3.Tính cảm thụ:

- Mọi lứa tuổi đều mắc trẻ em mắc bệnh nhiều hơn.

- Bệnh thường xảy ra vào mùa nắng.

- Dịch tả thường xảy ra ở những nơi vệ sinh kém.

12

Sơ đồ quá trình gây bệnh tả

Người lành mang khuẩn

Nước (giếng, sông)

Thực phẩm Người lành

Người bệnh

Phân

Vật tiếp xúc

Người bệnh

IV. BỆNH SINH

- Phẩy khuẩn tả theo thức ăn, nước uống bị ô nhiễm vào dạ dày. Tại đây

đa số bị tiêu diệt do độ toan của dạ dầy, 1 số được bảo vệ xuống ruột non.

- Tại ruột non, chúng phát triển nhanh nhờ môi trường kiềm, tập trung ở

biểu mô, niêm mạc vào máu và tiết ra nội độc tố.

- Nội độc tố tả có tác dụng làm tăng hoạt tính men Adenylcylaza, do đó

tăng nồng độ AMP vòng. Lượng AMP vòng tăng lên đã kích thích niêm mạc

ruột tăng đào tải nước và ion Na ⁺với 1 khối lượng nước lớn làm cho bệnh nhân

nôn và tiêu chảy ồ ạt dẫn đến tình trạng choáng do giảm khối lượng máu và

nhiễm toan chuyển hoá.

- Các hạt lợn cợn trong phân tả có dạng như nước vo gao là do sự phóng

thích các chất nhầy từ tế bào hình chén của thành ruột.Độc tố tả vào trong tế bào

ruột khoảng 10 phút thì kích thích tế bào tăng thải nước và điện giải tối đa trong

2 giờ sau đó chức phận tế bào ruột hoàn toàn bình thường. Vì vậy cho uống

nước điện giải ruột vẫn hấp thu được.

V. LÂM SÀNG

5.1 Thể điển hình

5.1.1.Thời kỳ ủ bệnh: 12-24 (trung bình 2-5 ngày dài nhất 10 ngày)

5.1.2.Thời kỳ khởi phát (giai đoạn ỉa lỏng và nôn)

- Bệnh khởi phát đột ngột bằng ỉa lỏng dữ dội không có tiền chứng.

13

+Lúc đầu phân ít, sệt sau lỏng toàn nước, đục lờ lờ như nước vo gạo lẫn

hạt lổn nhổn, đi nhiều lần, phân mùi tanh nồng hoặc như gạch cua màu trắng

nhạt.

+ Đi ngoài nhiều 30-40 lần/ ngày làm mất nước nhiều và nhanh: 10-15 lít/

ngày hoặc 1lít/giờ/người lớn.

- Nôn xuất hiện sau khi đi lỏng và giờ: nôn dễ dàng, số lượng nhiều lúc

đầu nôn ra thức ăn và nước, sau giống dịch phân.

- Không đau bụng hoặc đau nhẹ, không mót rặn.

- Thường không sốt, có trường hợp sốt nhẹ (< 38 C).

- Mệt lả, khát nước, chuột rút, nhanh chóng vào giai đoạn choáng.

5.1.3.Thời kỳ toàn phát:

- Xuất hiện sau vài giờ - 1 ngày sau khi phát hiện.

- Bệnh nhân tiếp tục nôn, ỉa lỏng.

- Nổi bật là choáng: lờ đờ, mệt lả, nói thều thào đứt quãng, hoa mắt ù tai,

thở nhanh nông có khi khó thở, biết những gì xay ra xung quanh nhưng hoàn

toàn thờ ơ không tiếp xúc.

- Khám: mặt hốc hác, mắt trũng sâu, má hõm, da khô, nhăn và xanh tím,

nhiệt độ tụt (< 35⁰C), manh nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, tiếng tim mờ có khi

loạn nhịp, huyết áp tụt đặc biệt là tối đa< 80mmHg.

- Bệnh nhân tiểu ít, vô niệu.

* Xét nghiệm:

- Máu bị cô đặc: Hematocrit tăng.

- Rối loạn điện giải: Na⁺bình thường hoặc giảm nhẹ, K⁺lúc đầu bình

thường sau giảm, Cl^-và Ca⁺⁺giảm, nhiễm toan chuyển hóa (HCO )^-giảm, pH

3

máu giảm.

5.1.4. Thời kỳ hồi phục :

- Bệnh nhân hồi phục nhanh sau vài giờ, có khi rất nhanh (30 phút)

- Lâm sàng: ngừng nôn, da hồng trở lại, bớt khô, mạch huyết áp dần về

bình thường, đi lỏng bớt dần và ngừng sau 3- 5 ngày. Hồi phục hoàn toàn sau 5-

7 ngày.

- Xét nghiệm: Tình trạng cô đặc máu giảm, nhiễm toan và rối loạn điện

giải được cải thiện, riêng K⁺có thể vẫn tiếp tục giảm.

- Đề phòng có thể biến chứng: sốt cao, suy thận cấp, ngừng tim do giảm

K⁺máu.

5.2. Các thể khác

14

- Thể không triệu chứng.

- Thể nhẹ.

- Thể tả khô.

- Thể xuất huyết.

VI. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định dựa vào:

6.1.1.Dịch tễ:

- Sống ở nơi có dịch.

- Có tiếp xúc với người bệnh.

6.1.2.Lâm sàng:

- Đột ngột.

- Ỉa lỏng xuất hiện trước với tính chất phân kèm theo nôn hoặc không.

- Không sốt hoặc sốt nhẹ.

- Không đau bụng hoặc đau lâm râm.

- Diễn biến nhanh: mất nước, choáng, truỵ mạch..

6.1.3.Xét nghiệm:

- Phân lập phẩy khuẩn tả.

- Các phương pháp chẩn đoán nhanh: Soi kính hiển vi nền đen, miễn dịch

huỳnh quang...

6.2.Chẩn đoán phân biệt

- Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella: sốt cao, đau quặn bụng

thành cơn, nôn xuất hiện trước ỉa lỏng.

- Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do độc tố tụ cầu: đau bụng dữ dội, nôn

trước ỉa và phân lỏng.

- Lỵ trực khuẩn cấp: Sốt, đau bụng, phân nhầy máu.

- Một số bệnh khác: Ngộ độc hóa chất, nhiễm virus đường ruột....

VII. ĐIỀU TRỊ

7.1. Nguyên tắc:

- Càng sớm càng tốt, tại chỗ, hạn chế vận chuyển đi xa.

- Điều trị cơ chế rất quan trọng: Bổ xung nước và điện giải.

- Trong khu vực có dịch mọi trường hợp ỉa chảy phải được xử lý như tả.

7.2. Điều trị:

7.2.1.Truyền dịch tĩnh mạch ngay lập tức.

- Dung dịch dùng là:Nacl 9‰ hoặc Ringer lactat, Natri bicacbonat 14‰,

Glucoze 5%...

15

Bổ xung thêm KCl: mỗi lít dịch truyền cho thêm 1g KCl.

- Luôn theo dõi bệnh nhân.

- Kết hợp Oresol đường uống.

7.2.2.Kháng sinh:

- Nguyên tắc theo đường uống sau hết nôn (bù nước sau 3-4giờ).

- Loại:

+Doxycyclin, tettacyclin..

+Nhóm Fluoroquinonol

Ciprofloxacin 1g/ ngày,

Norfloxacin 800mg/ngày

Ofloxacin 400mg/ngày

uống chia 2 lần/ngày, trong 3 ngày

(Không dùng cho TE<12tuổi, PNCT và cho con bú)

Azithromyxin10mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.

Chú ý: Không được dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột như morphin,

opizoic, Atropin, Loperamit..

7.2.3. Nuôi dưỡng:

- Sau 3-4 giờ điều trị cho bệnh nhân ăn (hết nôn) cho bệnh nhân ăn sớm,

ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu.

- Trẻ còn bú tăng cường bú mẹ.

7.2.4 Tiêu chuẩn ra viện:

- Hết tiêu chảy.

- Lâm sàng ổn định.

- Cấy phân kết quả 3 lần liên tiếp âm tính.

IIX. PHÒNG BỆNH

8.1.Các biện pháp khi có dịch

- Khi có bệnh nhân tả phải thông báo dịch.

- Đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế điều tri, khi phát dịch cách ly tại chỗ.

- Xử lý chất thải: phân và chất thải bằng CloraminB 10% tỷ lệ 1:1 hoặc

vôi bột. Khử khuẩn quần áo, chăn màn,vệ sinh buồng bệnh ít nhất 2 lần/ngày,

ngâm tay bằng dung dịch CloraminB, nước Javen.

- Đảm bảo cung cấp nước sạch.

- Giáo dục y tế cộng đồng: ăn chín, uống, rửa tay, diệt ruồi…

- Điều trị dự phòng cho người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân liều duy

nhất Azithromycin 20mg/kg.

16

- Hạn chế đi lại, giao lưu hàng hóa.

8.2.Các biện pháp dự phòng chung

-Vệ sinh môi trường, giải quyết vấn đề ô nhiễm phân.

-Vệ sinh thực phẩm, thực hiện ăn chín uống sôi.

- Đảm bảo cung cấp nước sạch.

- Sử dụng vacxin tả uống cho những vùng có nguy cơ dịch theo chỉ đạo

của cơ quan y tế dự phòng.

TỰ LƯỢNG GIÁ

1.Nguyên nhân cách thức lây bệnh tả?

2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh tả?

3. Triệu chứng lâm sàng bệnh tả?

4.Trình bày được phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh tả?

17

LỴ TRỰC KHUẨN

( SHIGELLA)

MỤC TIÊU

1.Nêu được nguyên nhân cách thức lây bệnh lỵ trực khuẩn.

2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh.

3. Kể được triệu chứng lâm sàng bệnh.

4.Trình bày được phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.

NỘI DUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Lỵ trực khuẩn cấp là viêm đại tràng cấp do trực khuẩn Shigella gây ra. Bệnh

lây theo đường tiêu hoá và dễ phát thành dịch.

II.TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Trực khuẩn Shigella bắt màu Gram (-), không di động, thuộc họ

.Enterobateriaceae không vỏ, không lông, không sinh nha bào và chia ra 4

nhóm:

- Nhóm A: Shigella Dysenteriae, có 10 tuyp huyết thanh

- Nhóm B: Shigella Flexneri, có 6 tuyp huyết thanh

- Nhóm C: Sh. Boydii, có 15 tuyp huyết thanh

- Nhóm D: Shigella sonei, có 1 tuyp huyết thanh

Nhóm A hay gây dịch và bệnh cảnh nặng hơn các nhóm khác. Tất cả các

chủng lỵ đều có nội độc tố nhưng riêng Sh,shigae và Sh. schmitzii có thêm ngoại

độc tố.

Trực khuẩn Shigella tồn tại trong nước ngọt, rau sống, thức ăn từ 7-10

ngày ở nhiệt độ phòng. ở đồ vải nhiễm bẩn, trong đất 6- 7 tuần. Tuy nhiên bị diệt

nhanh trong nước sôi, dưới ánh nắng mặt trời và các thuốc khử thông thường.

III. DỊCH TỄ HỌC

3.1.Nguồn bệnh

- Người đang bị mắc bệnh.

- Người lành mang trùng là nguồn lây quan trọng.

3.2. Đường lây: Đường tiêu hoá

- Chủ yếu trực tiếp từ người sang người qua bàn tay bẩn, vi khuẩn nhạy

cảm với sự khô ráo.

- Lây gián tiếp qua trung gian như đồ dùng thực phẩm, nước, thức ăn,

ruồi, nhặng.

3.3.Khối cơ thể cảm nhiễm

18

- Mọi người đều có thẻ mắc, dễ mắc trẻ em 1-4 tuổi.

- Sau khi mắc bệnh miễn dịch không bền vững, không có miễn dịch chéo.

IV. BỆNH SINH

- Shigella qua miệng vượt qua hàng rào a xít của dạ dày, qua ruột non

xuống tới đại tràng và gây bệnh. Chúng xâm nhập tới hạch mạc treo đại tràng

nhưng không vào máu.

- Tại niêm mạc đại tràng gây viêm, xuất tiết chảy máu, tiêu hủy tế bào

niêm mạc.

- Vi khuẩn giải phóng nội và ngoại độc tố. Độc tố tác động lên toàn thân

gây hội chứng nhiễm trùng, tại chỗ gây đau quặn, mót rặn, ỉa nhiều lần, phân

nhiều máu và mủ. Gây rối loạn chức năng ruột. mất thăng bằng nước, điện giải

và kiềm toan.

V. LÂM SÀNG ( thể cấp điển hình)

5.1. Thể cấp và điển hình

5.1.1.Thời kỳ ủ bệnh: Trung bình 1-3 ngày

5.1.2. Thời kỳ khởi phát

Xuất hiện đột ngột với các triệu chứng không đặc hiệu:

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt 38- 39⁰C, chán ăn, buồn nôn.

- Tiêu hóa: Khởi đầu tiêu chảy phân lỏng hoặc toàn nước vàng.

5.1.3.Thời kỳ toàn phát:

*Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc:

- Sốt cao liên tục sốt 38- 39⁰C có gai rét.

- Nhức đầu mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ.

- Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính ở máu ngoại vi thường.

*Hội chứng lỵ:

- Đau bụng âm ỉ xen kẽ quặn bụng dọc theo khung đại tràng, nhất là hố

chậu trái và hạ vị.

- Mót đi ngoài - phải rặn nhiều (không có dấu hiệu đi ngoài giả).

- Phân sệt lỏng sau phân chỉ có nhầy và máu. Dịch phân thường giống như

máu cá hay nước rửa thịt.

* Hội chứng mất nước điện giải

- Khát nước, môi khô, đái ít, nhưng mạch, huyết áp vẫn bình thường.

)^-giảm

+

-

+

- Xét nghiệm máu: Na giảm, Cl giảm, K giảm, (HCO

Hematocrit tăng.

5.14. Thời kỳ lui bệnh

3

19

Nếu điều trị tốt khỏi sau 7-14 ngày. Nếu không sẽ chuyển sang thể nặng.

5.2.Các thể lỵ trực khuẩn nhiễm độc nặng

5.2.1. Thể tối độc:

- Bệnh xuất hiện nhanh chóng.

- Nhiễm độc thần kinh rất nặng. Sốt cao39-40⁰C, bệnh nhân mê sảng, hôn

mê.

- Truỵ tim mạch, suy hô hấp và có thể tử vong sau 1-2h.

5.2.2.Lỵ trực khuẩn cấp, nhiễm độc mức độ nặng:

- Bệnh từ từ nặng dần lên.

- Hội chứng lỵ rất nặng: Đau bụng thường xuyên, ỉa liên tục, phân có thể

tự chảy qua hậu môn, phân chỉ có mủ và máu.

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.

- Toàn trạng : hốc hác, khát nước, môi khô, mắt trũng, thiểu niệu hoặc vô

niệu. Mạch nhanh, huyết áp tụt.

- Thể này thường kéo dài và khi khỏi để nhiều di chứng.

5.2.3.Thể dạ dày, tiểu tràng cấp:

- Bệnh nhân thường có sốt, đau vùng thượng vị và quanh rốn.

- Nôn, ỉa lỏng nhiều lần.

- Rối loạn nước và điện giải nặng.

- Thể này hay gặp ở trẻ nhỏ và thường do Sh.sonnei.

VI. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

6.1.Biến chứng:

- Tại ruột: Chảy máu, hoại tử ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc, sa trực

tràng.

- Bội nhiễm: Viêm túi mật, viêm đường tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn

huyết...

- Biến chứng toàn thân: Truỵ tim mạch, co giật, .

- Hội chứng Reiter: với tam chứng viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết

mạc không gây mủ do Chlammydia gây nên. Xuất hiện 2-3 tuần sau khi lỵ trực

khuẩn khỏi, trước đây coi hội chứng này là biến chứng, ngày nay được coi là

bạn đồng hành với bệnh lỵ.

6.2.Di chứng: Viêm đại tràng mãn

VII. CHẨN ĐOÁN

7.1.Chẩn đoán xác định

7.1.1.Dịch tễ: Cùng thời gian có nhiều người mắc.

20