Giáo trình Điều dưỡng chuyên khoa lao

ĐIỀU DƯỠNG

CHUYÊN KHOA LAO

DANH MỤC BÀI HỌC

TT Tên bài học

Số tiết

Đại cương về bệnh lao

1

2

3

4

5

2

Chăm sóc người bệnh lao phổi

Chăm sóc người bệnh lao màng phổi

Chăm sóc người bệnh ho ra máu do lao

Dự phòng lao bằng BCG

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bài giảng Lao - Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2006.

2. Điều dưỡng chuyên khoa Lao - Nhà xuất bản Lao động, Hà Nội 2012.

3. Điều dưỡng chuyên khoa hệ nội - Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2009.

1

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO

SỐ TIẾT: 2

MỤC TIÊU

1. Nêu được quá trình nghiên cứu bệnh lao.

2. Trình bày 5 đặc điểm bệnh lao.

3. Nêu được một số đặc điểm sinh học và phân loại vi khuẩn lao.

NỘI DUNG

1. Lịch sử nghiên cứu bệnh lao

- Bệnh lao đã được phát hiện từ trước công nguyên ở Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp

và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này bệnh lao được hiểu lẫn với một số

bệnh khác và người ta xem đó là một bệnh di truyền và thể không chữa được.

- Đến thế kỷ XIX, Lacnnec (1819) và Sokolski (1838) đã mô tả khá chính xác

các tổn thương chủ yếu của bệnh Lao. Năm 1865, Villemin làm thực nghiệm

bằng cách tiêm truyền bệnh phẩm lây từ bệnh nhân lao cho súc vật và có nhận

xét bệnh lao do một căn nguyên gây bệnh nằm trong các bệnh phẩm đó.

- Năm 1882, Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao là vi trùng lao

(Baccilus de Koch: viết tắt là BK). Việc tìm thấy vi khẩn lao đã mở ra giai

đoạn vi khuẩn học ở bệnh lao.

- Đầu thế kỷ XX có một loạt công trình về dị ứng miễn dịch và phòng bệnh lao.

Năm 1907, Von Pirquers áp dụng phản ứng da để xác định tình trạng nhiễm

lao. Mantoux (1908) dùng phương pháp tiêm trong da để phát hiện dị ứng lao

(nay gọi là phản ứng Mantoux). Cũng năm 1908 Calmette và Guerin bắt đầu

nghiên cứu tìm vaccin phòng lao và 13 năm sau (1921), các tác giả đã thành

công. Từ đó vaccin BCG được sử dụng phòng bệnh lao trên người. Trong khi

đó việc điều trị lao vẫn còn khó khăn, người ta sử dụng những phương pháp

gián tiếp như dinh dưỡng, bơm hơi màng phổi, màng bụng hoặc dùng phẫu

thuật gây xẹp thành ngực hay cắt bỏ tổn thương.

2

- Năm 1944, Waksman đã tìm ra Stretomycin thuốc kháng sinh điều trị bệnh

lao. Năm 1952, Rimifon (Isoniazid) được đưa vào điều trị bệnh lao. Năm 1965,

Rifampicin, thuốc chống lao mạnh nhất ra đời. Năm 1978, cơ chế tác dụng và

vị trí của thuốc Pyrazinamid được đánh giá là một thuốc đặc hiệu có tác dụng

tiệt khuẩn, tác dụng với cả vi khuẩn lao trong tế bào và ngoài tế bào.

- Ngày nay, bệnh lao còn rất phổ biến ở các nước Châu Á, Châu Phi và Mỹ La

Tinh. Tháng 4 năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới đã báo động tới chính phủ các

nước trên toàn cầu về nguy cơ quay trở lại của bệnh lao và sự gia tăng của nó.

Khoảng 1/3 dân số trên thế giới đã nhiễm lao. Mỗi năm có 8 – 9 triệu người

mắc lao mới và có khoảng 3 triệu người chết do lao. Đặc biệt ở các nước đang

phát triển, tỷ lệ người chết do lao chiếm 98% tổng số lao chết trên thế giới và

75% là ở lứa tuổi lao động. (15 – 50 tuổi).

- Năm 1957, nhà nước đã có quyết định thành lập Viện chống Lao Trung ương

(nay là Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương) dưới sự lãnh đạo của bác sĩ

Phạm Ngọc Thạch và cộng sự. Công tác chống lao đã được một số kết quả

khác nhau qua từng thời kỳ.

- Năm 1957 đến năm 1975, công tác chống lao ở miền Bắc đã đạt được một số

thành tựu về các mặt dịch tễ, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Trong khi đó,

theo số liệu điều tra năm 1975 và năm 1976 ở miền Nam, bệnh lao khá phổ

biến, các chỉ số dịch tễ thường gấp 2 – 3 lần so với ở miền Bắc.

- Từ năm 1976 đến năm 1985 đã đề ra chương trình chống lao cấp I. Chương

trình này do Bộ Y tế thông qua năm 1978, bước đầu đã có một số kết quả. Tuy

nhiên, kết quả chống lao không đồng đều trong cả nước. Từ cuối năm 1985,

để nâng cao hiệu quả của công tác chống lao, chương trình chống Lao cấp II

đã được đề ra và hiện đang tiến hành có kết quả.

- Tháng 11 năm 1994, Nhà nước Việt Nam đã có quyết dịnh thành lập Chương

trình chống lao Quốc gia và đầu tư kinh phí cho chương trình này.

2. Đặc điểm bệnh lao

3

2.1. Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng:

Nguyên nhân gây bệnh lao đã được Robert Koch tìm ra hơn 100 năm trước, chủ

yếu là vi khuẩn lao người (Mycobacterium Tubereulosis Hominis). Người ta còn

phân lập được một số loại khác như vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) gây

bệnh lao ở trâu bò và một số súc vật khác. Vi khuẩn lao không điển hình

(Mycobacterium Atypiques) cũng là nguyên nhân gây bệnh nhưng ít gặp.

2.2. Bệnh lao là một bệnh lây

- Nguồn lây chính của bệnh lao là những bệnh nhân lao phổi có AFB dương tính

trong đờm (phát hiện bằng phương pháp soi trực tiếp) tức là có khoảng trên

5.000 vi khuẩn trong 1ml đờm, đường lây chủ yếu là đường hô hấp, người bị

lây hít phải các hạt nước bọt nhỏ li ti có chứ vi khuẩn lao của những người bị

lao phổi ho khạc ra. Người bị lao phổi ho khạc ra vi khuẩn lao được coi là

nguồn lây, sau một năm nguồn lây này có thể làm cho 10 – 15 người bị nhiễm

lao và 10% số nhiễm có thể trở thành bệnh lao.

- Thời gian nguy hiểm của một nguồn lây bắt đầu từ lúc có triệu chứng đến khi

được điều trị đặc hiệu, mối nguy hiểm này sẽ giảm khi điều trị đặc hiệu được

2 tuần. Nhưng cần chú ý khi một nguồn lây hết nguy hiểm không có nghĩa là

bệnh nhân đã khỏi bệnh. Do vậy, mục tiêu của công tác chống lao là phát hiện

ra nguồn lây và chữa khỏi cho họ.

2.3. Bệnh lao có quá trình diễn biến qua 2 giai đoạn

- Ngày nay, đa số tác giả quan niệm bệnh lao có 2 giai đoạn: giai đoạn nhiễm

lao và giai đoạn lao bệnh (lao sau sơ nhiễm), khi một cơ thể bị vi khuẩn lao

xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp vào tận phế nang. Sau khoảng

3 tuần đến 3 tháng, dưới tác động của vi khuẩn lao, cơ thể có sự chuyển biến

về mặt sinh học, hình thành dị ứng và miễn dịch đối với vi khuẩn lao, người

bị lây ở tình trạng nhiễm lao. Trong các vi khuẩn lao gây thương phế nang có

vi khuẩn bị tiêu diệt, có vi khuẩn tiếp tục phát triển.

4

- Đa số người bị lây chỉ ở tình trạng nhiễm lao mà không chuyển giai đoạn bị

bệnh lao. Chỉ có khoảng 1/10 các trường hợp nhiễm lao chuyển thành lao bệnh.

Bệnh lao chỉ xảy ra khi có sự mất thăng bằng giữa khả năng gây bệnh của vi

khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể.

Các đối tượng dễ mắc lao:

- Những người sống chung với bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn trong đờm, đặc

biệt ở trẻ em và thanh niên.

- Những người nhiễm HIV.

- Người mắc các bệnh mãn tính.

- Người dùng các thuốc giảm đau, miễn dịch kéo dài.

2.4. Bệnh lao có thể phòng và điều trị có kết quả tốt

Phương pháp phòng bệnh lao là tiêm vắccin BCG cho trẻ sơ sinh và dưới một

tuổi. Mặc dù vắccin BCG chỉ có tác dụng hạn chế trong phòng bệnh lao, ở người

lớn đã bị nhiễm lao nhưng có thể tránh cho trẻ em khỏi bị những thể lao nặng như

lao màng não, lao kê.

Hiện nay, tất cả các thể lao được phát hiện sớm đều có thể điều trị khỏi bằng hóa

trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp. Vấn đề tổ chức và quản lí điều trị cần

tiếp tục nghiên cứu để có các hình thức điều trị thuận lợi và phù hợp hơn cho bệnh

nhân lao, đặc biệt ở các vùng khó khăn, vùng sâu vùng xa.

2.5. Bệnh lao là một bệnh xã hội

Trong từng chế độ xã hội, mức sống, hoàn cảnh sinh hoạt, các hiện tượng xã hội

như thiên tai, chiến tranh đều ảnh hưởng đến tình hình bệnh lao.

Alimor (1957) và Chanlet P (1984) đã chứng minh rằng công nghiệp hóa kiểu xã

hội chủ nghĩa thì bệnh lao giảm ngược lại, công nghiệp hóa kiểu tư bản chủ nghĩa

thì bệnh lao tăng.

Ở Việt Nam, so sánh tình hình bệnh lao giữa 2 miền trước năm 1975 cũng thấy

rõ tính chất xã hội của bệnh lao.

5

Bệnh lao mang tính chất xã hội đã gây khó khăn và khiến cho công tác chống lao

kém hiệu quả, nhưng do những tiến bộ lớn về điều trị, đặc điểm đó ít được chú ý

trong các nghiên cứu về bệnh lao. Gần đây vấn đề này đã được quan tâm đúng

mức. Tại Hội nghị Quốc tế về bệnh hô hấp (Boston, 1990) một số báo cáo đã cho

thấy: trên thế giới có 1 tỉ 700 triệu người bị nhiễm lao tức là cứ 3 người có 1 người

nhiễm vi khuẩn lao. Điều may mắn là không phải tất cả những người bị nhiễm lao

trở thành bệnh lao hoạt động.

Điều cần chú ý là 95% bệnh nhân lao và 98% trường hợp tử vong do lao, đều ở

các nước đang phát triển và đa số họ đang ở lứa tuổi lao động. Có thể thấy rằng

bệnh lao trở thành một gánh nặng thật sự đối với các nước đang phát triển cả về

mặt xã hội và kinh tế.

3. Một số đặc điểm sinh học

Vi khuẩn lao do R. Koch tìm ra cách đây hơn 1 thế kỷ (1882), cho nên còn mang

tên ông (Bacillies de Koch – viết tắt là BK). Vi khuẩn lao có hình gậy, thân mảnh,

dài khoảng 3 – 5µ, rộng 0,3 – 0,5 µ. Ở ngoài cơ thể, vi khuẩn lao có thể tồn tại

vài ngày, thậm chí 3 – 4 tháng, nếu gặp điều kiện thuận lợi. Đờm của bệnh nhân

lao ở trong phòng tối ẩm, sau 3 tháng, vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực.

Tuy nhiên, chúng chịu nhiệt độ kém ở 42⁰C vi khuẩn đã ngừng phát triển và chết

và 80⁰C sau 10 phút. Đối với cồn 90⁰C, vi khuẩn tồn tại được 3 phút và bị tiêu

diệt sau 1 phút với axit phenic 5%. Vi khuẩn lao sinh sản chậm (20 giờ - 24 giờ

sinh sản một lần), khi gặp điều kiện không thuận lợi chúng có thể sinh sản chậm

hơn, thậm chí “nằm vùng”, tồn tại lâu trong tổn thương khi có điều kiện lại tái

sinh sản lại. Để vi khuẩn phát triển thuận lợi cần đòi hỏi môi trường có nhiều chất

dinh dưỡng và oxy. Điều này có thể cắt nghĩa tại sao lao phổi là thể bệnh hay gặp

nhất và các hang lao ở phổi có phế quản thông chứa nhiều vi khuẩn lao nhất. (một

hang có đường kính 2cm có khoảng 10⁸vi khuẩn). Vi khuẩn lao có cấu trúc rất

phức tạp, có nhiều đại phân tử protides, glucoses, lipides. Axit mycolic là một

6

thành phần cấu tạo nên thành vi khuẩn. Chính axit này đã giúp vi khuẩn bắt màu

đỏ fuchsin khi nhuộm Ziehl – Neelsen.

4. Phân loại vi khuẩn lao:

Dựa vào khả năng gây bệnh cho người và các động vật mà người ta đặt tên gọi

cho các loại vi khuẩn.

- Vi khuẩn lao người ( M. Tuberculosis Hominis).

- Vi khuẩn lao bò (M. Bovis).

- Vi khuẩn lao chim (M. Avium)

- Vi khuẩn gây bệnh lao ở chuột (M. Microti)

LƯỢNG GIÁ:

Chọn các yếu tố ở cột H sao cho phù hợp với các yếu tố ở cột I bằng cách viết các

chữ cái vào sau các con số.

Xác định sự tương ứng về thời gian và các công trình nghiên cứu về bệnh lao.

Công trình nghiên cứu:

Thời gian

A. 1882

B. 1908

C. 1921

D. 1944

E. 1965

1. Sự ra đời thuốc chống lao Rifampicin

2. Tìm ra vi khuẩn lao

3. Tìm ra vaccin BCG

4. Tìm ra Streptomixin

Phân biệt đúng sai các câu hỏi từ các câu hỏi từ 5 – 9 bằng cách đánh dấu vào cột

A cho câu đúng, cột B cho câu sai

TT

5

NỘI DUNG CÂU HỎI

Bệnh lao là bệnh lây truyền

A

B

6

Bệnh lao không chữa được

Bệnh lao là một bệnh xã hội

7

8

Mức sống thấp, hoàn cảnh xã hội không ảnh hưởng đến tình

hình bệnh lao.

9

Bệnh lao có 2 giai đoạn: giai đoạn nhiễm lao và giai đoạn….

7

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LAO PHỔI

SỐ TIẾT: 2

MỤC TIÊU

1. Nêu và phân tích định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng , cách điều trị và phòng

bệnh lao phổi .

2. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân lao phổi

NỘI DUNG

1. Định nghĩa

Lao phổi là thể lao sau sơ nhiễm, do viêm phế nang kéo dài, tái diễn từng đợt, đưa

tới hậu quả: phá hủy tổ chức phổi, gây xơ phổi và ho khạc ra vi khuẩn lao theo

đờm làm phát tán nhiễm khuẩn lao trong cộng đồng.

2. Nguyên nhân

Vi khuẩn gây bệnh lao phổi chủ yếu là vi khuẩn lao người Mycobacterium

Tuberculosis – Hominis (trong đó đã có những chủng kháng thuốc trước điều trị)

gọi là kháng thuốc tiên phát.

3. Cơ chế gây bệnh

- Vi khuẩn gây bệnh thường theo đường máu và bạch huyết từ một tổn thương

cũ (ban đầu) có trong cơ thể tái hoạt động nội sinh.

- Vi khuẩn lao từ bên ngoài được hít vào phế nang theo đường phế quản.

Cụ thể hóa các tình huống gây bệnh như sau:

Lao sơ nhiễm ở trẻ lớn diễn biến sang lao phổi:

+ Hình thái này thường gặp trong lao sơ nhiễm tuổi dậy thì, ở lao sơ nhiễm phát

triển rộng ra, có thể tạo nên hang lao trong khi không tìm thấy bất kỳ một hình

ảnh phức bộ sơ nhiễm trên phim phổi.

+ Tổn thương lao phổi do phát triển từ một ổ lao sơ nhiễm cũ. Đây là một tái hoạt

nội sinh xảy ra nhiều năm sau lao sơ nhiễm ở tuổi nhỏ và trong điều kiện cơ thể

8

suy sụp khả năng đề kháng vi khuẩn lao. Đây là hình thái lao phổi gặp phổ biến

ở tuổi trung niên và tuổi cao.

+ Do lan tràn theo đường máu từ một tổn thương lao sơ nhiễm lan tràn theo đường

máu của vi khuẩn lao đưa đến 3 tình huống sau:

- Nếu số lượng vi khuẩn lao xâm nhập tuần hoàn nhiều mà sức đề kháng của cơ

thể kém sẽ dẫn đến bệnh cảnh lao kê, lao màng não và các thể lao lan tràn theo

đường máu.

- Nếu số lượng vi khuẩn lao ít, khả năng đề kháng của cơ thể cao thì cơ thể

không xuất hiện những tổn thương mới.

- Lao phổi do tiếp xúc nguồn lây: Bệnh nhân lao phổi khi ho bắn ra hàng ngàn

hạt đờm nhỏ kích thước 5µm có chứa 1 – 2 vi khuẩn lao. Tiếp xúc trực tiếp và

thường xuyên với bệnh nhân như vậy chắc chắn sẽ hít vào phổi nhiều hạt nhỏ

nhiễm khuẩn và nó có thể dính lại ở vách phế nang để cho vi khuẩn khu trú

một ổ viêm lao ở đó. Đây là cơ chế gây bệnh theo nhiễm khuẩn ngoại lai.

4. Triệu chứng lâm sàng

4.1. Tiền triệu chứng

- Khởi phát đột ngột giống bệnh cảnh hô hấp cấp tính: sốt cao, ho nhiều, đau

ngực, khó thở. Một số bệnh nhân có dấu hiệu giả cúm với đặc điểm hay tái

diễn.

- Khởi phát âm thầm: các triệu chứng thường là mơ hồ đến mức bản thân bệnh

nhân không chú ý. Được phát hiện tình cờ nhân cơ hội chụp phim phổi.

- Bệnh nhân bắt đầu từ từ: Đây là hình thức khởi bệnh phổ biến chiếm tỷ lệ từ 70

– 80 với các biểu hiện giống hội chứng phế quản mãn tính.

4.2. Dù bệnh lao khởi phát kiểu nào trong giai đoạn sớm cần chú ý một số triệu

chứng có tính chất báo động:

- Sốt nhẹ kéo dài.

- Ho, khạc đờm dai dẳng.

- Đau tức ngực.

9

- Ho ra máu.

- Mệt mỏi kém ăn.

4.3. Giai đoạn toàn phát:

- Hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp kéo dài.

- Tình trạng nhiễm độc mãn tính kéo dài.

+ Triệu chứng cơ năng:

- Ho hoặc dắng họng do có cảm giác vướng ngứa trong cổ.

- Khạc đờm: Đầu tiên trắng loãng rồi nhầy dính, về sau đờm đặc màu vàng nhạt,

có khi đờm lộn cộn những hạt trắng chính là những hạt bã đậu.

- Ho ra máu: Có thể là triệu chứng, cũng có khi là biến chứng, nó xảy ra bất kỳ

giai đoạn nào của bệnh kể cả giai đoạn hồi phục và di chứng – đuôi khái huyết.

- Đau tức ngực: Đau trong sâu, cố định vị trí, đau không thường xuyên nghĩa là

liên quan với triệu chứng ho.

- Khó thở: Chỉ xuất hiện khi lao phổi có kèm theo một trong các điều kiện sau:

+ Xơ hóa phổi do tái phát nhiều lần.

+ Tổn thương lao rộng quá 1/3 diện tích thở

+ Có biến chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi, xẹp một thùy phổi hoặc bít tắc

đường thở do ho ra máu gây nên.

- Triệu chứng toàn thân:

+ Sốt nhẹ hoặc không sốt (37⁰C – 38⁰C) trừ khi có bội nhiễm hoặc biến chứng lan

tràn đường máu sốt cao.

+ Rối loạn thần kinh giao cảm: bệnh nhân ra mồ hôi trộm (khi ngủ) có rối loạn vận

mạch: da lúc đỏ lúc tái, hay gặp ở các thiếu nữ mắc lao. Rối loạn kinh nguyệt ở lứa

tuổi sinh đẻ.

+ Thể trạng suy kiệt: gầy yếu, ăn uống kém.

- Triệu chứng thực thể:

10

+ Do diễn biến mãn tính và xu hướng tổn thương khu trú nên các triệu chứng

thường kín đáo mà nhìn, sờ, gõ, nghe trong đa số trường hợp khó phát hiện được

các triệu chứng rõ ràng.

+ Khám phát hiện sự biến dạng lồng ngực của bệnh nhân hiện tượng lép cục bộ ở

đỉnh phổi hay dưới xương bả vai tương ứng với vùng tổn thương.

+ Nghe có thấy ran rít, ran ngáy, ran ẩm to nhỏ hạt.

5. Các xét nghiệm cần làm

5.1. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao

- Thời điểm lấy đờm: Vào buổi sáng sớm khi bệnh nhân ngủ dậy.

- Phương pháp:

+ Soi đờm trực tiếp.

+ Nuôi cấy

5.2. Chụp X quang phổi

- Hang lao cũ, mới.

- Đám thâm nhiễm: Assman hình tròn, bờ đều kích thước 1 – 2 cm.

- Hình nốt rải rác khắp phổi.

- Hình ảnh xơ và xơ hang ở phổi.

5.3. Phản ứng với da Tuberculin

Là test sinh hóa để đánh giá tình trạng dị ứng lao của cơ thể.

- Sử dụng phương pháp tiêm trong da của Mantoux, có ý nghĩa đánh giá về mặt

dịch tễ hơn là chấn đoán 1 trường hợp cụ thể.

- Nếu phản ứng cho kết quả (+) mạnh nghĩ đến:

+ Lao phổi mà đang có những tổn thương mới đang hoạt động.

+ Lao phổi có kết hợp với lao ngoài phổi.

+ Ở một cơ địa tăng mẫn cảm

Nếu phản ứng cho kết quả (-) nghĩ đến nguyên nhân sau:

+ Có dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.

+ Lao phổi có kèm theo bệnh khác: ung thư, HIV/AIDS.

11

5.4. Xét nghiệm máu

- Tốc độ máu lắng.

- Số lượng hồng cầu giảm do bệnh nhân ho ra máu tái diễn kéo dài.

6. Điều trị lao phổi

- Phải tuân thủ 6 nguyên tắc điều trị lao:

+ Dùng phối hợp thuốc.

+ Dùng thuốc đúng liều.

+ Dùng thuốc đều đặn

+ Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát.

+ Điều trị theo 2 giai đoạn: tấn công và duy trì.

+ Điều trị có kiểm soát.

- Phương pháp điều trị: Điều trị nội khoa (dùng kháng sinh chống lao) là chủ

yếu, phẫu thuật ngoại khoa được chỉ định là phương pháp phối hợp khi cần

thiết.

- Theo dõi và đánh giá kết quả:

+ Cần giám sát trực tiếp điều trị của bệnh nhân, tuân thủ điều trị theo phác đồ chỉ

định.

+ Theo dõi và xử trí những tai biến của thuốc….

+ Theo dõi đáp ứng điều trị, sự cải thiện về lâm sàng. X quang, đặc biệt sự âm

hóa AFB trong đờm (qui ước vi khuẩn kháng cồn – kháng acid là AFB: Acid –

Fast – Bacilli).

7. Phòng bệnh

Phòng bệnh đối với lao phổi có nghĩa là đồng thời phải can thiệp vào cả 2 khuynh

hướng tác động liên quan, đó là: Phòng mắc bệnh lao phổi và ngăn chặn khả năng

gieo rắc nhiễm vi khuẩn lao của chính bản thân bệnh nhân lao phổi.

Đề phòng mắc lao phổi cần chú trọng các biện pháp:

- Phòng từ xa ở tuổi bị lao nhiễm. Việc gây nhiễm lao nhân tạo bằng tiêm vaccin

BCG là một biện pháp tranh chấp tốt, làm hạn chế mắc lao phổi sau này.

12

- Chú ý giải quyết “vấn đề tiếp xúc nguồn lây” để tránh nguồn lao phổi theo cơ

chế ngoại sinh.

- Chú ý việc khả năng đề kháng của cơ thể con người chóng trả sự tấn công của

vi khuẩn lao. Trước mắt vấn đề phòng chống HIV/AIDS là việc làm “nhất cử

lưỡng thiện” liên quan khá mật thiết đến việc phòng chống bệnh lao. Với

những người đã mắc lao phổi: cần phất hiện bệnh sớm, điều trị dứt điểm giúp

bệnh nhân khỏi bệnh, tránh dược biến chứng và di chứng của lao phổi, đồng

thời chặn đứng nguy cơ “chuyển vào nguồn lây” của chính bản thân họ.

8. Chăm sóc

8.1. Nhận định bệnh nhân

* Hỏi bệnh nhân:

+ Hình thức khởi phát bệnh.

+ Bệnh lí hiện tại của bệnh nhân.

- Sốt (mức độ sốt.)

- Ho (tính chất ho) ho khan hay có đờm (màu sắc).

- Khó thở mức độ.

- Đau ngực: tính chất đau, thời gian đau

+ Trạng thái toàn thân: Mức độ mệt mỏi, ăn uống những vấn đề gây khó chịu cho

người bệnh.

+ Hỏi: gia đình có ai bị mắc lao không.

Bản thân có mắc các bệnh về phổi không, có nghiện rượu, ma túy không.

*Khám và theo dõi:

+ Đo thân nhiệt hàng ngày (ngày 2 lần) phát hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn.

+ Hình thể lồng ngực, kiểu thở, tần số và mức độ.

+ Ho và khạc đờm có máu không, số lượng nhiều hay ít, có liên quan tới khó thở

không, tình trạng toàn thân.

8.2. Chẩn đoán chăm sóc

- Sốt, người mệt, chán ăn do nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

13

- Đau ngực, ho đờm hoặc máu do viêm nhu phổi chuyển hóa.

- Khó thở do hẹp diện tích thở.

- Có khả năng bệnh nhân không tuân thủ điều trị vì thời gian điều trị quá dài.

- Khả năng tác dụng phụ của thuốc chống lao xuất hiện trong quá trình điều trị.

8.3. Lập kế hoạch chăm sóc

- Dần dần làm mất hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc.

- Giảm đau ngực, ho ra đờm, khó thở.

- Động viên an ủi giúp đỡ bệnh nhân hoàn thành điều trị.

- Theo dõi sát sự xuất hiện tác dụng phụ của thuốc chống lao.

- Phòng tránh sự lây lan của vi khuẩn và các biến chứng khác có thể xảy ra.

8.4. Kế hoạch chăm sóc: (thực hiện)

- Làm giảm sốt:

+ Thực hiện thuốc hạ sốt.

+ Chườm khăn lạnh.

- Người mệt chán ăn:

+ Thực hiện thuốc hỗ trợ.

+ Giúp bệnh nhân ăn theo sở thích, ăn nhiều bữa, thức ăn giàu đạm, thay đổi món

ăn.

- Giảm đau ngực:

+ Tư thế bệnh nhân, xoa bóp.

+ Thực hiện thuốc giảm đau.

- Giảm khó thở:

+ Tư thế bệnh nhân, nằm tư thế nửa ngồi, phòng thoáng khí.

+ Cho thở oxy nếu cần thiết.

- Giảm ho và khạc đờm nhiều:

+ Thực hiện thuốc giảm ho.

+ Ngậm chanh muối.

- Hướng dẫn và làm cho bệnh nhân dễ khạc đờm:

14

+ Vỗ rung lồng ngực.

+ Uống nhiều nước, thực hiện truyền dịch.

+ Thực hiện thuốc lao theo phác đồ điều trị.

- Phòng tránh lây lan vi khuẩn lao:

+ Tăng cường thoáng khí phòng bệnh nhân.

+ Giữ gìn vệ sinh, bô, ca, vệ sinh cá nhân, khạc đờm vào bô, ca.

+ Hạn chế tiếp xúc:

- Không xếp nhiều bệnh nhân trong phòng.

- Hạn chế người vào thăm, ra vào của nhân viên y tế.

- Hướng dẫn bệnh nhân đeo khẩu trang, khi ho, hắt hơi, nói chuyện với người

khác.

- Nhân viên y tế rửa tay trước và sau khi khám bệnh nhân.

+ Xử lí chất bỏ: đờm, máu đúng nơi quy định (đưa vào lò đốt).

- Giúp bệnh nhân hoàn thành điều trị và theo dõi sát sự xuất hiện tác dụng phụ

của thuốc lao bằng:

+ Giải thích cho bệnh nhân biết các dấu hiệu, triệu chứng của bệnh phải kéo dài

sau khi dùng thuốc mới hết.

+ Khuyến khích bệnh nhân tập ho, tập thở để phục hồi chức năng thở.

+ Khi ra viện, phải uống thuốc đúng thời gian, đủ liều lượng.

+ Nâng cao sức đề kháng của cơ thể: ăn tốt, nghỉ lao động 1 năm, tránh các tác

nhân vật lí (nóng, lạnh đột ngột) tránh tái phát.

+ Hàng ngày, trong khi nằm viện, xem xét bệnh nhân có các dấu hiệu dị ứng, phát

ban, sẩn ngứa ở da, sưng khớp, rối loạn tiêu hóa....báo ngay cho bác sĩ biết kịp

thời dừng hoặc giảm liều thuốc lao.

8.4. Đánh giá kết quả mong muốn là

- Hết đau ngực, ho khạc, sốt, lên cân, ăn tốt, ngủ tốt.

- Sự âm hóa AFB trong đờm.

- Bệnh nhân yên tâm điều trị, không còn lo lắng, mặc cảm.

15

- Không xảy ra biến chứng về tác dụng phụ của thuốc chống lao trong quá trình

điều trị.

LƯỢNG GIÁ

Chọn ý đúng nhất cho các câu hỏi dưới đây.

10. Triệu chứng hay gặp nhất của bệnh nhân lao phổi là:

A. Đau ngực.

B. Ho khạc kéo dài.

C. Khó thở

D. Sốt nhẹ về chiều.

11. Trong khi chăm sóc bệnh nhân lao phổi, biện pháp nào tốt nhất để bệnh nhân

khạc đờm được nhiều ra ngoài.

A. Ăn thức ăn lỏng.

B. Uống nhiều nước.

C. Vỗ rung lồng ngực.

D. Nằm đầu thấp.

12. Nguy cơ lây nhiễm cao nhất trong khi chăm sóc bệnh nhân lao phổi mãn là:

A. Kim – bơm tiêm.

B. Đờm.

C. Chăn màn quần áo.

D. Thời gian tiếp xúc với bệnh nhân.

13. Phương pháp điều trị cho bệnh nhân lao phổi tốt nhất là:

A. Hóa trị liệu.

B. Can thiệp ngoại khoa.

C. Vật lí trị liệu.

D. Chế độ dinh dưỡng.

14. Biến chứng nặng nề và nguy hiểm nhất ở bệnh nhân lao phổi là:

A. Ho ra máu sét đánh.

B. Tràn khí màng phổi.

16

C. Suy hô hấp.

D. Tổn thương lao lan rộng.

15. Sau khi chăm sóc và điều trị bệnh nhân lao được coi là khỏi khi:

A. Hết các triệu chứng lâm sàng.

B. Không còn vi khuẩn lao trong đờm.

C. X quang thu nhỏ.

D. Ăn ngủ tốt lên cân.

17

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LAO MÀNG PHỔI

Số tiết: 2

MỤC TIÊU

1. Nêu nguyên nhân, tính chất lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên tắc điều trị lao

màng phổi và các thể lâm sàng của lao màng phổi.

2. Nêu được cách chăm sóc bệnh nhân lao màng phổi.

NỘI DUNG

1.Tổn thương giải phẫu bệnh – Nhận định chung

- Màng phổi thành được nuôi bởi những nhánh động mạch tách từ các động mạch

gian sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. Máu trở về tim theo đường tĩnh

mạch gian sườn, mạng lưới bạch mạch của màng phổi thành dày đặc và đổ về các

hạch bạch huyết của trung thất dưới.

Màng phổi thành có nhiều sợi thần kinh cảm giác tách từ các dây thần kinh gian

sườn.

- Màng phổi tạng có các mao mạch của động mạch phổi (tiểu tuần hoàn) và các

mao mạch của động mạch phế quản thuộc hệ thống đại tuần hoàn vì cách động

mạch phế quản tách từ động mạch chủ ngực. Máu từ màng phổi tạng về tim

bằng tĩnh mạch phổi. Bạch mạch của màng phổi tạng đổ về các hạch của rốn

phổi. Màng phổi tạng không có các sợi thần kinh cảm giác.

- Màng phổi thành và màng phổi tạng bình thường áp sát và trượt lên nhau nhờ

một lớp rất mỏng chất lỏng có chứa protein. Khi màng phổi lành lặn, không bị

viêm và không có tổn thương bệnh lý (lao ung thư tiên phát hoặc thứ phát...),

luôn luôn có một dòng dịch thấm từ màng phổi thành vào khoang màng phổi,

dịch thấm đến đâu sẽ được màng phổi tạng hấp thụ, vì vậy không có dịch ứ

đọng trong khoang màng phổi. Trong 24 giờ, số lượng dịch thấm được tái hấp

thụ vào khoảng 800 – 1000ml. Cơ chế nào gây ra chuyển động của dịch thấm,

18

đó là do độ chênh áp giữa màng phổi thành và khoang màng phổi, giữa khoang

màng phổi và màng phổi tạng.

- Là thể bệnh phổ biến gặp ở mọi lứa tuổi, đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài

phổi ở Việt Nam.

- Thể lâm sàng thường gặp là tràn dịch màng phổi (TDMF) thanh tơ màu vàng

chanh, lao màng phổi thể khô hiếm gặp.

- Thường là thứ phát sau lao phổi.

2. Nguyên nhân và bệnh sinh

- Vi khuẩn lao người là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu.

- Vi khuẩn lao lan đến màng phổi bằng đường máu, đường bạch huyết là chính, có

thể do đường tiếp xúc trực tiếp, do tổn thương lao ở nhu mô phổi nằm sát màng phổi.

* Các yếu tố thuận lợi:

- Trẻ em chưa được tiêm phòng vacxin BCG.

- Phát hiện và điều trị lao sơ nhiễm muộn.

- Các đợt tiến triển của lao phổi.

- Nhiễm lạnh đột ngột, chấn thương lồng ngực.

3. Tổn thương giải phẫu bệnh

3.1. Đại thể

- Giai đoạn đầu: Màng phổi phù nề xung huyết, dịch xuất tiết màu hồng sau chuyển

dần thành vàng chanh, số lượng ít.

- Giai đoạn sau: Dịch xuất tiết nhiều, lớp nội mô của màng phổi bị phá hủy, có lớp

sợi tơ huyết phủ lên, màu trắng. Lớp sợi tơ này ngày càng dày lên, dần dần có mạch

máu xâm nhập.

- Giai đoạn muộn: Dịch trong ở màng phổi giảm, lá thành lá tạng dày lên dính vào

nhau hoặc dính vào trung thất. Có những dải xơ chia ở màng phổi thành những khang

nhỏ, phổi bị xẹp lại do chèn ép.

3.2. Tổn thương vi thể: nang lao đặc hiệu.

4. Triệu chứng lâm sàng

19

Thường gặp là lao màng phổi tràn dịch thanh tơ.

4.1. Khởi phát: Màu vàng chanh thể tự do 2 - 3 ngày đầu

- Diễn biến cấp tính khoảng 50% các trường hợp có biểu hiện cấp tính với các

dấu hiệu: sốt cao, rét run, đau ngực, khó thở, ho khan. Thường xảy ra đột ngột

khi nhiễm lạnh.

- Diễn biến từ từ: khoảng 30% các trường hợp người bệnh mệt mỏi, gầy sút kém

ăn, sốt nhẹ kéo dài, sốt tăng về chiều và đêm. Đau ngực khó thở, ho khan, các

triệu chứng tăng dần.

- Diễn biến nặng: giống bệnh cảm của thương hàn, hiếm gặp.

- Thể tiềm tàng: tính chất nghèo nàn phát hiện vô tình khi đi chụp X quang phổi.

4.2. Toàn phát

4.2.1. Dấu hiệu toàn thân

Mệt mỏi, kém ăn, gầy sút, sốt kéo dài tăng về buổi chiều tối, đổ mồ hôi ban đêm,

buồn nôn, nôn khan, mạch nhanh, huyết áp hạ, số lượng nước tiểu ít.

4.2.2. Dấu hiệu cơ năng

- Đau ngực: giảm hơn so với lúc khởi phát. Nếu dịch ít, bệnh nhân nằm nghiêng

về bên lành, nếu dịch nhiều bệnh nhân có xu hướng nằm về bên bệnh hoặc

nằm ngửa. Bệnh nhân thường dựa vào tường để thở.

- Khó thở thường xuyên cả hai thì, tăng dần, khó thở liên quan tới lượng dịch

màng phổi. Khi nằm khó thở hơn. Ho khan từng cơn, ho xuất hiện khi thay đổi

tư thế. Nếu kết hợp với lao phổi, ho có đờm máu.

4.2.3. Dấu hiệu thực thể

Hội chứng 3 giảm, 3 mất tùy theo lượng dịch màng phổi nhiều hay ít.

- Nhìn: Bên bị bệnh lồng ngục vồng lên, khoang liên sườn giãn rộng, di động

lồng ngực giảm, vị trí mỏm tim bị đẩy sang bên đối diện.

- Sờ: sờ rung thanh giả hoặc mất.

- Gõ: đục.

20